PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI I
Jl. Jambu No. 11, Kp. Lodalang RT 02/08, Kel. Siswodipuran, Kec. Boyolali,
Kab. Boyolali, Kode Pos 57311, Provinsi Jawa Tengah, Telp. 0276-325589.
email: puskesmas.byl1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LIMBAH MEDIS SUB PIN POLIO UNTUK DIMUSNAHKAN

Pada hari ini Jum’at tanggal delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat bertempat di
Puskesmas Boyolali I kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. SRI LESTARI HANDAYANI

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Boyolali I
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan :
Instansi : PT. Arigani Berkah Sarana
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No. Jenis Limbah Jumlah

1 Vial rusak
2 Vial Kadaluwarsa
3 Vial Kosong 192
4 Dropper rusak
5 Dropper terpakai 192
6 ……

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak untuk dilakukan
pemusnahan sesuai ketentuan oleh PIHAK KEDUA.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(PT. Arigani Berkah Sarana) (Puskesmas Boyolali I)

(……………………….……) drg. SRI LESTARI HANDAYANI

NIP. 1970612 200701 2 019

SAKSI
Kabid P2P Dinas Kesehatan Kab. Boyolali

TEGUH TRI KUNCORO, S.KM, MPH

NIP. 19740226 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311, Provinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 321009, Faks.( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

BERITA ACARA PERHITUNGAN

LIMBAH MEDIS SUB PIN POLIO
Pada hari ini Jum’at tanggal delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

2. Nama : TEGUH TRI KUNCORO, S.KM, MPH

Jabatan : Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

3. Nama :drg. SRI LESTARI HANDAYANI

Jabatan : Kepala Puskesmas Boyolali I
Instansi : Puskesmas Boyolali I

Telah melaksanakan perhitungan limbah medis dengan hasil sebagai berikut:

No. Jenis Limbah Jumlah

1 Vial rusak
2 Vial Kadaluwarsa
3 Vial Kosong 192
4 Dropper rusak
5 Dropper terpakai 192
6 ……

Demikian berita acara perhitungan limbah medis ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Boyolali Puskesmas Boyolali I
Provinsi Kabid P2P

(…………………… …) TEGUH TRI KUNCORO, S.KM, MPH drg. SRI LESTARI HANDAYANI
NIP. 1970612 200701 2 019 NIP. 19740226 199603 1 003