P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I

D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Tim kesehatan RI 1 di Pasar Sambi
2. Tanggal : 30 Januari 2017
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2017
4. Tempat tujuan : Pasar Sambi, Kec.Smbi, Boyolali

II. HASIL :

1. Tim kesehatan tiba di pasar samba pukul 06.30 wib

2. Kondisi aman terkendali

Boyolali, 30 Januari 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Khusus dan
Pelayanan Tradisional

Gunawan Joko P, S.Kep

NIP 19650516 198910 1 004

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

LAPORAN HASIL
 I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Tim Kes kunjungan kerja ibu Negara di Kabupaten
Karanganyar dan Kota Surakarta
2. Tanggal : 21 Februari 2017
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2017
4. Tempat tujuan : Bandara Adi Sumarmo, Boyolali

II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. Tim kesehatan sampai di lokasi pukul 06.30

2. Kegiatan lancar, kondisi aman terkendali

Boyolali, 21 Februari 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Khusus dan
Pelayanan Tradisional

Gunawan Joko P, S.Kep

NIP 19650516 198910 1 004

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Gladi Bersih Kunjungan RI 1
2. Tanggal : 29 Januari 2017
3. Nomor Surat Tugas : 094 / 0024 / 15 / 2017
4. Tempat tujuan : Kelurahan Tumang, Cepogo, Boyolali
II. Hasil :

1. Datang di lokasi pukul 12.00

2. Mempersiapkan sarana prasarana di bidang kesehatan
3. Sarana dan prasarana siap

Boyolali, 29 Januari 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Khusus dan
Pelayanan Tradisional

Gunawan Joko P, S.Kep

NIP 19650516 198910 1 004

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Rapat studi pelaksanaan SPGDT dari Dinkes
Kab.Temanggung dan Kab. Magelang
2. Tanggal : 18 April 2017
3. Tempat : Ruang rapat Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali

II. Hasil :

1. Pembukaan
 2. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali yang diwakili oleh
kepala seksi pelayanan kesehatan rujukan dr.Arianto.
3. Penyampaian materi tentang sejarah berdirinya SPGDT – PSC 119 Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali, oleh kepala seksi pelayanan kesehatan
tradisional dan pelayanan khusus Bpk Gunawan Joko P, S.Kep Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali.
4. Sambutan perwakilan dari Kabupaten Temanggung dan Kabupaten
Magelang.
5. Tanya jawab.
6. Penutup.
7. Melihat ruang SPGDT-PSC 119 Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Boyolali, 18 April 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Tradisional
Dan Pelayanan Kesehatan Khusus

Gunawan Joko P, S.Kep

NIP 19650516 198910 1 004

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Sosialisasi SPGDT – PSC 119 dan sosialisasi
Asuhan mandiri kesehatan Tradisional
2. Tanggal : 16 Maret 2017
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2017
4. Tempat tujuan : Puskesmas Teras

II. Hasil :

1. Acara dilaksanakan di aula Puskesmas Teras

2. Pembukaan dan sambutan Kasi pelayanan Kestrad Dan Pelayanan khusus,
dilanjutkan sosialisasi SPGDT – PSC 119 Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali.
3. Sosialisasi Asuhan mandiri kesehatan tradisional dari Dinas Kesehatan
Propinsi disampaikan oleh Bu Lisna, SKM.
4. Tanya jawab
5. Dokumentasi kegiatan

Boyolali, 16 Maret 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Khusus dan
Pelayanan Tradisional

Gunawan Joko P, S.Kep

NIP 19650516 198910 1 004

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

JADWAL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Boyolali No: 875.1/0176/15/2017.

Memerintahkan

Hari dan Tempat Tugas

No Nama/NIP Hari Tempat
Senin Dinas Kesehatan
1 Sunandar,SKM/ Selasa
19650218 Rabu
199203 1 008

Kamis UPT Puskesmas Selo

Jumat
Sabtu

Demikian jadwal pelaksanaan tugas ini agar dapat dilaksanakan dengan

seksama dan penuh tanggung jawab.
 Ditetapkan di Boyolali
Pada tanggal 01 Maret 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.RATRI S SURVIVALINA,MPA
Pembina
NIP.19711009 200212 2 006
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor: 800/ /13/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RATRI S SURVIVALINA,MPA

NIP : 19711009 200212 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Instansi : Dinas Kesehatan Kabuoaten Boyolali

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : Sunandar,SKM
NIP : 1965 0218 199203 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/III d
Jabatan Fungsional Umum : Nutrisionis
Pendidikan : S1
Fakultas/Jurusan : Kesehatan Masyarakat/Gizi

Melaksanakan tugas sebagai pelaksana Pengelola program Gizi pada Dinas

Kesehatan Kabupaten Boyolali dan pengelola Seksi Yankes Primer sesuai
dengan ijasah yang dimiliki dengan perincian tugas jabatan sebagai berikut :
 1.Menerima dan merekap laporan gilut,ranap,ranjal dan 10 besar penyakit
dari puskesmas.
2 .Mengevaluasi dan mengkonsultasikan permasalahan yang timbul dengan
pejabat yang berwenang dan terkait sesuai prosedur agar tercapai
sasaran yang diharapkan.
3 .Melaporkan pelaksanaan tugas sesuai prosedur sebagai bahan evaluasi
dan pertanggungjawaban.
4 .Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintah atasan baik secara
tertulis maupun lisan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,06 Maret 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.RATRI S RVIVALINA,MPA
NIP.19711009 200212 2 006
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
2. Tanggal : 18 November 2016
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
4. Tempat tujuan : BPM Rima Wuryanti, Am.Keb
Keba’an Rt.24 / Rw 12, Gubug, Cepogo

II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. SIPB ada, berlaku sampai 11 Januari 2017

2. Papan nama praktek dasar berwarna
3. Formulir RM belum diisi atau belum digunakan
4. Alat – alat yang diperlukan untuk pelayanan kebidanan ada dan sesuai standart
5. Pembuangan limbah medis MOU dengan PT.ARA
 6. SOP yang diperlukan untuk pelayanan sudah dipasang sesuai kebutuhan ruangan

III. SARAN – SARAN :

1. SIPB hampir habis, agar segera diperbaharui

2. Papan nama agar dirubah dengan dasar putih, sesuai dengan aturan yang ditetapkan
3. Formulir RM agar digunakan dalam melayani klien
4. Protap rujukan maternal, agar dilaksanakan untuk membantu menurunkan AKI,
AKB

Boyolali, 18 November 2016

Petugas Yang Memeriksa :

1. Endang Sri Sumariani,SKM……………

NIP : 19700421 199003 2 006

2. Suryantiningsih,Am.Keb ………………
NIP : 19690812 199003 2 002

3. Dwi Setyawati, SKM ………………

NIP : 19661029 199003 2 008

4. Nur Widayati, Am.Keb ..

………………
NIP : 19890113201101 2 00 7

5. Ali Gatmir
…………………
NIP : 19630606 198703 1 013

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311

LAPORAN HASIL

IV. UMUM
5. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
6. Tanggal : 09 November 2016
7. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
8. Tempat tujuan : Klinik Insan Sehat
Jl. Cepogo – Boyolali, KM 5, Boyolali
V. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

7. Ijin pendirian klinik ada

8. Peratuaran internal klinik ada tapi tidak lengkap
9. Daftar jenis pelayanan dan tariff ada tapi tidak lengkap
10. Tenaga medis maupun paramedis masih proses pengurusan SIK
11. Tenaga gizi belum ada
12. Ruang PPI masih jadi satu dengan UGD
13. Limbah medis kerjasama dengan PT.ARA ada MOU

VI. SARAN – SARAN :

5. Peratuaran internal klinik ada tapi tidak lengkap, agar dilengkapi sesuai kebutuhan
di klinik
6. Daftar jenis pelayanan dan tariff ada tapi tidak lengkap, agar dilengkapi
7. Tenaga medis maupun paramedis masih proses pengurusan SIK, agar prosesnya
dipantau supaya segera selesai
8. Tenaga gizi belum ada
9. Ruang PPI agar dibuat tersendiri terpisah dengan UGD

Boyolali, 09 November 2016

Petugas Yang Memeriksa :

6. dr. Magfur Arrozy ………………

NIP : 19661029 199003 2 008

7. Suminiarti, S. Kep ………………

NIP : 19701005 199103 2 009

8. Dwi Setyawati, SKM ………………

NIP : 19661029 199003 2 008

9. Arum. K, SKM .
………………
NIP : 19890113201101 2 007

10. Nur Widayati, Am.Keb ..

…………
NIP : 19890113201101 2 007

11. Ali Gatmir ………………

NIP : 19630606 198703 1 013

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311
 LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
2. Tanggal : 16 November 2016
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
4. Tempat tujuan : BPM Endang Kristiyani, Amd.Keb
Ngaglik, Samiran, Selo.

II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. STR, SIPB ada.

2. Peralatan kebidanan ang belum ada: ambubag ibu, oksigen dan regulatornya, lampu
sorot, sterilisator,palu reflek, pispot, bengkok besar, tempat sampah tertutup.
3. Perlengkapan untuk PI tidak ada
4. Pembuangan limbah medis MOU dengan PT. ARA
5. Kebersihan kamar mandi dan ruangan kurang

III. SARAN – SARAN :

1. Tempat pelayanan agar dijaga kebersihannya

2. Ambubag ibu, oksigen dan regulatornya agar disediakan untuk kasus – kasus
emergency.
3. Perlengkapan PI agar juga disiapkan untuk menjaga kesterilan alat.
4. Protap rujukan maternal, neonatal agar dicermati untuk membantu menurunkan AKI,
AKB

Boyolali, 16 November 2016

Petugas Yang Memeriksa :

1. Dr.Sherly Jeanne. K ………………

NIP : 19720406 200012 2 005

2. Drg.Yeni maharani ………………

NIP : 19730605 200501 2 014

3. Dwi Setyawati, SKM ………………

NIP : 19661029 199003 2 008

4. Farida Mahmudah .
………………
NIP : 19710603 199502 2 002

5. Sri haryanti, Am.Keb ..

………………
NIP : 19670610 199103 2 011
 6. Ali Gatmir ………………
NIP : 19630606 198703 1 013

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
2. Tanggal : 14 November 2016
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
4. Tempat tujuan : Perawat Praktek Mandiri Suharto
Desa Pilangrejo, Kec. Juwangi

II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. STR tidak ada

2. SIPP tidak ada
3. Papan nama praktek tidak ada
4. Ruang PPI dan alat perlengkapan PPI tidak ada
5. Limbah medis MOU dengan PT.ARA

III. ARAN – SARAN :

1. STR dan SIPP agar diurus

2. Papan nama agar segera dibuat
3. Ruang PPI agar dibuat untuk tempat pemrosesan pencegahan infeksi dan
perlengkapan alat-alatnya agar dilengkapi

Boyolali, 14 November 2016

Petugas Yang Memeriksa :

1. Tofik Widayat, SKM ………………

NIP : 19660715 198703 1 008

2. Suryantiningsih,Amd Keb
………………
NIP : 19690812 199003 2 002
 3. Dwi Setyawati, SKM ………………
NIP : 19661029 199003 2 008

4. Farida Mahmudah .
………………
NIP : 19710603 199502 2 002

5. Nur Widayati, Am.Keb ..

…………
NIP : 19890113201101 2 007

6. Ali Gatmir ………………

NIP : 19630606 198703 1 013

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
2. Tanggal : 10 November 2016
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
4. Tempat tujuan : BPM. Ny. Eni Joko, Am.Keb
Desa Repaking, Wonosegoro
II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. STR No. 140252112-0647693

2. SIPB No. 4491 / 058 / III / 2015
3. Kartu – kartu rekam medis dan register kohort ibu, bayi, KB tidak ada
4. Alat – alat yang diperlukan untuk pelayanan kebidanan Belum lengkap, terutama
untuk penanganan kegawat daruratan, misalnya oksigen, ambubag.
5. Perlengkapan untuk Pencegahan Infeksi tidak ada
6. Pembuangan limbah medis dibawa ke puskesmas tetapi tidak ada MOU.

III. SARAN – SARAN :

1. Kartu – kartu rekam medis dan register kohort ibu, bayi, KB tidak ada, agar segera
dibuat, sesuai undang – undang yang berlaku.
2. Alat – alat yang diperlukan untuk pelayanan kebidanan Belum lengkap, terutama
untuk penanganan kegawat daruratan, misalnya oksigen, ambubag, agar dilengkapi.
3. Perlengkapan untuk Pencegahan Infeksi tidak ada, agar disiapkan
4. MOU pembuangan limbah medis agar segera dibuat.
Boyolali, 10 November 2016
Petugas Yang Memeriksa :

1. Tofik Widayat, SKM ………………

NIP : 19660715 198703 1 008

2. Endang Sri.S, SKM ………………

NIP : 19701005 199103 2 009

3. Sri Wahyuni, SKM ………………

NIP : 19701005 199103 2 009

4. Dwi Setyawati, SKM ………………

NIP : 19661029 199003 2 008

5. Farida Mahmudah ………….……

NIP : 19890113201101 2 007

6. Ali Gatmir ……….………………

NIP : 19630606 198703 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
No : ………………………….

Dasar : DPA SKPD tahun anggaran 2017, Tanggal 1 Januari 2017, Nomor 1.02. 01. 36. 04. 5. 2
Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan,Kegiatan peningkatan sistem
penanggulangan gawat darurat terpadu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. NIP Jabatan

1. Gunawan Joko P, S.Kep Penata / III c 19650516 198910 1 004 Kasi Yankestad
dan Yankhusus
2. Endang Sri sumariani,SKM Penata Tk I / III d 19700421 199003 2006 Staf Yankestad
dan Yankhusus
3. Dwi Setyawati,SKM Penata Muda Tk I 19661029 199003 2 008 Staf Yankestad
/ III b dan Yankhusus

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 22 Maret 2017
Tempat : Puskesmas Banyudono II
Tujuan : Sosialisasi SPGDT-PSC 119 dan sosialisasi asuhan
mandiri Kesehatan tradisional

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 22 Maret 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina / IV a
NIP. 19711009 200212 2 006
Tembusan :
1. Pertinggal
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2016
Dasar : DPA SKPD tahun anggaran 2017, Tanggal 1 Januari 2017, Nomor 1.02. 01. 36. 04. 5. 2
Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan,Kegiatan peningkatan sistem penanggulangan
gawat darurat terpadu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. NIP Tempat Tugas

1. Gunawan Joko P, S.Kep Penata / III c 19650516 198910 1 004 Dinas Kesehatan
2. Endang Sri Sumariani, SKM Penata Tk.I / III d 19700421 199003 2 006 Dinas Kesehatan

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 16 Maret 2017
Tempat : Puskesmas Banyudono I dan Puskesmas Teras
Tujuan : Sosialisasi asuhan mandiri kesehatan tradisional

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 16 Maret 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina / IV a
NIP. 19711009 200212 2 006
Tembusan :
1. Pertinggal
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
No : 094 / …… / 15 / 2016
Dasar : DPA SKPD tahun anggaran 2017, Tanggal 1 Januari 2017, Nomor 1.02. 01. 36. 04. 5. 2
Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan,Kegiatan peningkatan sistem penanggulangan
gawat darurat terpadu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. NIP Tempat Tugas

1. drg.Wening Mujiasri Pembina / IVa 19650719 199301 2 001 Dinas Kesehatan

2. Gunawan Joko P, S.Kep Penata / III c 19650516 198910 1 004 Dinas Kesehatan
3. Suryo Probo Sukarno, AM.d Penata Muda / III a 19780707 200903 1 004 Dinas Kesehatan

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : Senin
Tanggal : 30 Januari 2017
Tempat : Pasar Sambi, Kecamatan Sambi
Tujuan : Tim kesehatan RI I di pasar sambi

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Januari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina / IV a
NIP. 19711009 200212 2 006
Tembusan :
1. Pertiggal
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
No : 094 / …… / 15 / 2016
Dasar : DPA SKPD tahun anggaran 2017, Tanggal 1 Januari 2017, Nomor 1.02. 01. 36. 04. 5. 2
Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan,Kegiatan peningkatan sistem penanggulangan
gawat darurat terpadu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. NIP Tempat Tugas

1. Tofik Widayat,SKM Penata Tk I / III d 19660715 198703 1 008 Dinas Kesehatan

2. Suryantiningsih, Amd. Keb Penata Tk I / III d 19690812 199003 2 002 Dinas Kesehatan
3. Dwi Setyowati, SKM Penata Muda Tk.I / III b 19661029 199003 2 008 Dinas Kesehatan
4. Arum Koesdyahmurti, SKM Penata Muda Tk.I / III b 19890113 201101 2 007 Dinas Kesehatan
5. Endang Susilowati Penata Muda Tk.I / III b 19670121 199203 2 006 Dinas Kesehatan
6. Ali Gatmir Penata Muda Tk.I / III b 19630606 198703 1 013 Dinas Kesehatan

Untuk melaksanakan pembinaan sarana pelayanan kesehatan swasta

Hari : Senin
Tanggal : 21 November 2016
Tempat : Pondok Bersalin Permata Bunda, Ngleses, Juwangi

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 21 November 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina / IV a
NIP. 19711009 200212 2 006
Tembusan :
1. Arsip

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
 D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
2. Tanggal : 17 November 2016
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
4. Tempat tujuan : BPM Tri Sabekti
Mangurejo, Ngesrep, Ngemplak

II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. Ijin pendirian klinik ada, berlaku sampai dengan 12 Desember 2016

2. Tempat pelayanan dan peralatan sudah sesuai standar
3. SOP sudah ditempatkan sesuai dengan ruangan yang digunakan

III. SARAN – SARAN :

1. SIPB sudah hampir habis agar disiapkan untuk proses pengurusan.

2. Tempat pelayanan dan peralatan sudah sesuai standar agar dipertahankan.
3. SOP yang sudah ada agar digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan

tindakan apabila ada kedaruratan.

Boyolali, 17 November 2016

Petugas Yang Memeriksa :

1. dr. Sherly Jeanne. K ………………

NIP : 19720406 200012 2 005

2. drg. Yeni Maharani ………………

NIP : 19730605 200501 2 014

3. Dwi Setyawati, SKM ………………

NIP : 19661029 199003 2 008

4. Arum. K, SKM .
………………
NIP : 19890113201101 2 007

5. Endang Sri Sumariani,SKM…...

…………
NIP : 19700421 199003 2 006
 6. Ali Gatmir ..
………………
NIP : 19630606 198703 1 013

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Pandanaran Nomor 156 Telepon ( 0276 ) 321009
BOYOLALI Kode Pos 57311

LAPORAN HASIL

I. UMUM
1. Maksud dan Tujuan : Pembinaan Sarana Pelayanan kesehatan swasta
2. Tanggal : 16 November 2016
3. Nomor Surat Tugas : 094 / / 15 / 2016
4. Tempat tujuan : BPM Sini, Amd.Keb
Samiran, Selo.

II. PEMERIKSAAN DITEMUKAN :

1. STR, SIPB ada.

2. Peralatan kebidanan ang belum ada: ambubag ibu, tempat sampah tertutup.
3. Perlengkapan yang lain, ember plastik tertutup belum ada
4. Pembuangan limbah medis MOU dengan PT. ARA
5. Papan nama masih merah

III. SARAN – SARAN :

1. Tempat pelayanan sudah bersih dan baik agar dipertahankan .

2. Ambubag ibu, oksigen dan regulatornya agar disediakan untuk kasus – kasus
emergency.
3. Perlengkapan lain yang belum ada agar dilengkapi.
4. Protap rujukan maternal, neonatal agar dicermati untuk membantu menurunkan AKI,
AKB.
5. Papan nama agar dibuat standar tulisan warna hitam dasar putih.

Boyolali, 16 November 2016

Petugas Yang Memeriksa :

1. Dr.Sherly Jeanne. K ………………

NIP : 19720406 200012 2 005

2. Drg.Yeni maharani ………………

NIP : 19730605 200501 2 014
 3. Dwi Setyawati, SKM ………………
NIP : 19661029 199003 2 008

4. Farida Mahmudah .
………………
NIP : 19710603 199502 2 002

5. Sri haryanti, Am.Keb ..

………………
NIP : 19670610 199103 2 011

6. Ali Gatmir ………………

NIP : 19630606 198703 1 013

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2016
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
 Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Notia Dwi Innaka
Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan
ketersediaan tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap
hari dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
1. Arsip
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2017
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Notia Dwi Innaka

Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan ketersediaan
tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap hari
dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006
 Tembusan :
1. Arsip

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2017
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sukani

Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum/tidak mengirimkan laporan ketersediaan
tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap hari
dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
 Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
1. Arsip

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2017
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Dewi Susiyanti

Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum/tidak mengirimkan laporan ketersediaan
tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap hari
dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
 4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
1. Arsip

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2017
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016
 MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Adi Kurniawan

Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan
ketersediaan tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap
hari dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
1. Arsip
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2017
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Ardiyanto Joko Saputra

Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum/tidak mengirimkan laporan ketersediaan
tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap
hari dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
 1. Arsip

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / …… / 15 / 2017
Dasar : Perjanjian kerja tenaga kerja swakelola PSC 119 tahun 2017 Dinas Kesehatan
Kabupaten
Boyolali tahun anggaran 2017 pada tanggal 30 Desember 2016

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Mahfud Rifai

Jabatan : Operator PSC / CALL Center 119

Untuk melaksanakan tugas sebagai Operator Teknis PSC / Call Center 119 Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2017 dengan uraian tugas sebagai berikut :

1. Mencatat laporan dari Rumah Sakit ke dalam buku laporan setiap shift.
2. Menghubungi Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan
ketersediaan tempat tidur kosong pada setiap shift.
3. Memvalidasi laporan Public Service Center ( PSC ) setiap Rumah Sakit setiap
hari dan mengingatkan Rumah Sakit yang belum / tidak mengirimkan laporan.
4. Menerima dan mencatat setiap laporan yang masuk dari masyarakat pengguna
secara akurat.
5. Memberikan informasi dan solusi yang akurat sesuai kebutuhan, kepada
masyarakat pengguna.
6. Melaksanakan rujukan kegawat daruratan.
 7. Membuat laporan kegiatan jaga pada buku laporan jaga.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. SPT ini berlaku sejak tanggal 30 Desember 2016

Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 30 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
1. Arsip
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

Boyolali, 07 Februari 2017

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : izin Kegiatan Baksos LKMI Kepada
Yth. Ketua Lembaga Kesehatan Mahasiswa
Islam, Cabang Surakarta
di -
SURAKARTA

Menindaklanjuti surat dari Ketua Lembaga Kesehatan Mahasiswa Islam

cabang Surakarta, nomor: 06A/B4/LKMI/E/IV/1438 tanggal 26 Januari 2017,
perihal Permohonan Izin Kegiatan yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 05 Maret 2017
Waktu : Jam 08.00 s/d selesai
Bentuk Kegiatan : Baksos pengobatan, khitan, dan bedah minor.
Tempat : Desa Wonoharjo, Kecamatan Kemusu, Kabupaten
Boyolali.

Sehubungan dengan hal tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan/

memberi izin untuk terlaksananya kegiatan tersebut. Setelah selesai kegiatan agar
melaporkan hasil kegiatan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali c/q Bidang
Yankes.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr. Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala UPT Puskesmas Kemusu I
2. Kepala UPT Puskesmas Kemusu II
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
 No : ………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. NIP Jabatan

1. Drg.Yeni Maharani Pembina / IV a 19730605 200501 2004 Kasi Kesling,Kesja
dan Kesor Kasubag
2. Sri Utami. S.Sos Penata Tk I / IIId 19681015 199003 2006 Hukum,Kepeg dan
Umum
3. Sunandar,SKM Penata Tk I/ IIId 19650218 1992 03 1008 Staf Yankes Primer
4 Sriyani,SKM Penata Muda Tk I/ III b 19851024 201101 2 016 Pengelola Program
Imunisasi
5 Tri Wiryanto Penata Muda Tk I/ III b 19601024 198603 1 009 Staf SDK

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 02 Mei 2017
Tempat : Puskesmas Boyolali I
Tujuan : Melaksanakan monev manajemen puskesmas

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 02 Mei 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina / IV a
NIP. 19711009 200212 2 006

Tembusan :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
No : 094 / …… / 13 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA
NIP : : 19711009 200212 2 006
Pangkat / Gol : : Pembina / IV a
Jabatan : : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

No. Nama Pangkat/Gol. NIP Tempat Tugas

1 Drg.Yeni Maharani Pembina / IV a 19730605 200501 2004 Kasi Kesling,Kesja

dan Kesor Kasubag
2 Sri Utami. S.Sos Penata Tk I / IIId 19681015 199003 2006 Hukum,Kepeg dan
Umum
3 Sunandar,SKM Penata Tk I/ IIId 19650218 1992 03 1008 Staf Yankes Primer
4 Sriyani,SKM Penata Muda Tk I/ III b 19851024 201101 2 016 Pengelola Program
Imunisasi
5 Tri Wiryanto Penata Muda Tk I/ III b 19601024 198603 1 009 Staf SDK

Untuk melaksanakan tugas :

Hari : Selasa
Tanggal : 02 Mei 2017
Tempat : Puskesmas Boyolali I
Tujuan : Melaksanakan monev manajemen puskesmas

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Dikeluarkan di Boyolali
Pada Tanggal : 02 Mei 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

dr.Ratri S. Survivalina, MPA

Pembina / IV a
NIP. 19711009 200212 2 006
Tembusan :
1. Ka. Puskesmas Boyolali I
2. Arsip
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O L A L I
D I N A S K E S E H ATA N
Alamat : Jl. Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311,Propinsi Jawa Tengah
Telp.( 0276 ) 321009,Faks.( 0276 ) 325847,e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT TUGAS
Nomor