Pemberitahuan Screening

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Alamat: Jl.Ki Hajar Saloka Km.1 Telp.(0276) 326010
Boyolali, Juli 2013

No : ......./......./....../2013
Lamp : 1 lembar
Hal : Pemeriksaan Kesehatan Kepada Yth
Kepala SMKN 1 Selo
Kepala SMPN 1 Selo.
Kepala SMPN 2 Selo
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dalam rangka membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan belajar melalui upaya
pemerataan pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah. Maka kami akan melaksakan
pemeriksaan kesehatan siswa/siswi kelas 1 SMP dan SMK tahun ajaran 2013/2014.
Adapun pelaksanaannya sesuai jadwal terlampir. Untuk memperlancar pelaksanaan
pemeriksaan kami mohon bantuan untuk mempersiapkan data nama siswa/siswi,
umur/tempat tanggal lahir, serta alamat siswa.
Demikian atas bantuan dan kerjasama Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih
Kepala UPTD Puskesmas Selo

Kabupaten Boyolali
dr. S. Ali Ma’shum

NIP. 19720430 200604 1 001
JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN SISWA/SISWI SMPN&SMKN SELO
NAMA SEKOLAH TANGGAL DAN WAKTU PETUGAS PELAKSANA

PEMERIKSAAN
1. drg. Wrintami Nur I.
SMKN 1 SELO Selasa, 25 Agustus 2015, 2. Harning Widi Utami
Jam 08.30- selesai 3. Sini
4. Sri Handayani
5. Supriyatun
6. Tri Hartini
7. Nurul Fitriyah
8. Sualip/ Aris Prasetyo
1. Siti Rohminah.
SMPN 1 SELO Rabu, 26 Agustus 2015, 2. Harning Widi Utami
Jam 08.30- selesai 3. Endang Kristyani
4. Hartini
5. Puji Kusumastuti
6. Kuswinarni
7. Dwiyanto Kembar S
8. Winarti
9. Sualip/Aris Prasetyo
1. drg. Wrintami Nur I.
SMPN 2 SELO Kamis, 27 Agustus 2015, 2. M. Idris Perdana
Jam 08.30- selesai 3. Tri Wuryani
4. Harning Widi Utami
5. Elvi Arumdati
6. Sri Mulyani
7. Siti Rokhaniah
8. Sualip/Aris Prasetyo
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Boyolali, Agustus 2015

No : ......./......./....../2015
Lamp : 1 lembar
H a l : Pemeriksaan Kesehatan Kepada Yth
Anak SD/MI se- Selo Kepala SD Negeri / MI se- Selo.
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dalam rangka membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan belajar melalui upaya
pemerataan pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah. Maka kami akan melaksakan
pemeriksaan kesehatan siswa/siswi kelas SD/MI sekecamatan Selo, Pemeriksaan yang
dilakukan sebagai berikut:
1. Siswa kelas 1: Pemeriksaan kesehatan umum dan kesehatan gigi dan mulut
2. Siswa Kelas 2: Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
3. Siswa Kelas 5&6 : Pemeriksaan palpasi/perabaan kelenjar gondok
Adapun jadwal pelaksanaannya terlampir. Untuk memperlancar

pelaksanaan pemeriksaan kami mohon bantuan untuk mempersiapkan data nama
siswa/siswi, umur/tempat tanggal lahir, serta alamat siswa.
Demikian atas bantuan dan kerjasama Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih

Kabupaten Boyolali

NIP. 19720430 200604 1 001
Tembusan dikirim kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali c/q Bidang Promkes dan kesehatan intitusi sub-bid
kesehatan intitusi
2. Kepala UPT Dikdas LS Kecamatan Selo
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Boyolali, Februari 2016

No : ......./......./....../2016
Lamp : lembar
H a l : Laporan rutin
Bulanan SP3
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
Di Boyolali
Dengan hormat.
Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan SP3 (Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Puskesmas) terdiri dari LB 1 (Data Kesakitan), LB 2(Data Gizi). LB3 (KIA),
dan laporan kegiatan Puskesmas (LB4).
Untuk bulan Maret 2016

Puskesmas Selo
Demikian kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan terima kasih

Kabupaten Boyolali

NIP. 19720430 200604 1 001
JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN SISWA SISWI SD/MI SELO
NAMA SEKOLAH TANGGAL DAN WAKTU PETUGAS PELAKSANA

No. PEMERIKSAAN
1. SDN 1 Tlogolele Selasa, 01 September 2015, 1. drg. Wrintami Nur I.,
Jam 08.00- selesai 2. Harning Widiutami
SDN 2 Tlogolele
3. Sama dengan petugas
MTs Tlogolele
BIAS
2. SDN1 Klakah Rabu, 02 September 2015, 1. Siti Rohminah
Jam 08.00- selesai 2. Harning Widiutami
SDN Jrakah 2
BIAS
3. SDN 1 Suroteleng Kamis, 03 September 2015 1. drg. Wrintami Nur I.,
Jam 08.00- selesai 2. Harning Widhi Utami
SDN 2 Suroteleng
BIAS
4. SDN Klakah 2 Jumat, 04 September 2015, 1. Siti Rohminah
BIAS
5. SDN Senden Sabtu, 05 September 2015, 1. drg. Wrintami Nur I.,
SDN Gunungsari
BIAS
6. MI Senet Senin, 07 September 2015, 1. Siti Rohminah
SDN Sepandan
BIAS
7. SDN Gebyog Selasa, 08 September 2015, 1. drg. Wrintami Nur I.,
3. Nurul fitriyah
4. Sri Handayani
8. SDN 4 Jrakah Rabu, 09 September 2015, 4. Siti Rohminah
2. Dwiyanto Kembar S
3. Siti Rokhaniah
9. SDN 2 Samiran Kamis, 10 September 2015 1. drg. Wrintami Nur I.,
3. Winarti
4. Sini
10. SDN Jrakah 3 Jumat, 11 September 2015, 1. Siti Rohminah
3. M Idris Perdana
4. Siti Rokhaniah
11. SDN 1 Jrakah Sabtu, 12 September 2015, 1. drg. Wrintami Nur I.,
3. Daryanti
4. Siti Rokhaniah
12. SDN Tarubatang 2 Senin, 14 September 2015, 1. Siti Rohminah
3. Tri Wuryani
4. Hartini
13. SDN Jeruk 1 Selasa, 15 September 2015, 1. drg. Wrintami Nur I.,
3. Nurul Fitriyah
4. Puji Kusumastuti
14. SDN Jeruk 2 Rabu, 16 September 2015, 1. Siti Rohminah
3. Tri Wuryani
4. Puji Kusunastuti
15. SDN Tarubatang 1 Kamis, 17 September 2015 1. drg. Wrintami Nur I.,
3. Tri Hartini
4. Hartini
16. SDN 1 Selo Jumat, 18 September 2015, 1. Siti Rohminah
3. Winarti
4. Sini
17. SDN Lencoh Sabtu, 19 September 2015, 1. drg. Wrintami Nur I.,
3. Nurul Fitriyah
4. Endang Kristiyani
18. SDN 2 Selo Senin, 21 September 2015, 5. Siti Rohminah
2. Tri Wuryani
3. Endang Kristiyani
Catatan: Jika terdapat perubahan jadwal akan kami beritahukan kepada SD yang bersangkutan.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Boyolali, ……………………….
Hal : Rujukan UKS

Kepada Yth
Orang tua/ Wali murid dari
…………………………………
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dari hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan pada anak tersebut diatas, telah
ditemukan beberapa masalah kesehatan yang perlu diperhatikan:
No. NAMA DIAGNOSIS PERAWATAN KETERANGAN
Untuk itu kami mohon untuk ditindak lanjuti di:

PUSKESMAS SELO
Pada hari ………………. Tanggal………………… jam…………….
Pemeriksa
……………………..
Keterangan:
1. Biaya Pendaftaran : Rp 5.000( bagi yang memiliki kartu jamkesmas/Jamkesda gratis)
2. Biaya Retribusi : Rp 100
3. Tindakan gigi Perkasus
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Alamat: Jl.Kihajar Saloka Km.1 Telp.(0276) 326010
Boyolali, 05 Oktober 2015
Nomor : 440 / /193/2015

Lampiran : - Kepada :
Perihal : Permohonan Narasumber Yth.Kepala Dinas Kesehatan
c.q. Kepala seksi Promkes
Di
BOYOLALI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : dr. Ali Ma’shum
NIP : 19720430 200604 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selo
Dengan ini mengajukan permohonan 2 orang narasumber dalam Pembentukan Saka

Bakti Husada Kwaran Selo, Kecamatan Selo yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat/ 23 Oktober 2015
Jam : 09.00 WIB
Tempat : SMKN 1 Selo
Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
A/N Kepala UPTD Puskesmas Selo

Kabupaten Boyolali
Dokter Gigi
Drg WRINTAMI N. I.
NIP. 19791105 201001 2 012
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Boyolali, 07 Oktober 2015

No : ......./......./....../2015
Lamp : -
Hal : Pembentukan SBH Kwaran Selo Kepada Yth
Kepala SMKN 1 Selo
Di
Tempat
Dalam rangka pembentukan dan mengaktifkan Saka Bhakti Husada Kwaran Selo,
kami mohon bantuan koordinasi untuk menyiapkan tempat dan Siswa/Siswi Pramuka SMKN
1 Selo
Adapun pembentukan Saka Bakti Husada Kwaran Selo, besok pada:
Hari : Jumat/ 23 Oktober 2015

Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Nara Sumber : dari Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Keterangan : Siswa siswi yang disiapkan sebanyak 20 anak.
Demikian atas bantuan dan kerjasama Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kabupaten Boyolali

NIP. 19720430 200604 1 001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELO
Alamat: Jl.Kihajar Saloka Km.1 Telp.(0276) 326010
Boyolali, 01 Agustus 2015

Nomor : 440 / /193/2015
Lampiran : - Kepada :
Perihal : Permohonan Narasumber Yth.Kepala Dinas Kesehatan
c.q. Kepala seksi Promkes
Di
BOYOLALI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : dr. Ali Ma’shum
NIP : 19720430 200604 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selo
Dengan ini mengajukan permohonan 2 orang narasumber dalam Pembentukan Saka

Bakti Husada Kwaran Selo, Kecamatan Selo yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat/ 07 Agustus 2015
Jam : 09.00 WIB
Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Boyolali
d
NIP. 19720430 200604 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal

Pemberitahuan Screening

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemberitahuan Screening

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

Boyolali, Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selo

dr. S. Ali Ma’shum

NAMA SEKOLAH TANGGAL DAN WAKTU PETUGAS PELAKSANA

Boyolali, Agustus 2015

Adapun jadwal pelaksanaannya terlampir. Untuk memperlancar

Kepala UPTD Puskesmas Selo

dr. S. Ali Ma’shum

Tembusan dikirim kepada Yth :

Boyolali, Februari 2016

Untuk bulan Maret 2016

Demikian kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Selo

dr. S. Ali Ma’shum

NAMA SEKOLAH TANGGAL DAN WAKTU PETUGAS PELAKSANA

Hal : Rujukan UKS

Untuk itu kami mohon untuk ditindak lanjuti di:

Boyolali, 05 Oktober 2015

Nomor : 440 / /193/2015

Dengan ini mengajukan permohonan 2 orang narasumber dalam Pembentukan Saka

A/N Kepala UPTD Puskesmas Selo

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Boyolali, 07 Oktober 2015

Hari : Jumat/ 23 Oktober 2015

Kepala UPTD Puskesmas Selo

dr. S. Ali Ma’shum

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

Boyolali, 01 Agustus 2015

Dengan ini mengajukan permohonan 2 orang narasumber dalam Pembentukan Saka

Kepala UPTD Puskesmas Selo

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Anda mungkin juga menyukai