1. Nama Puskesmas :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
3. Pimpinan / Penanggung
Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5 No. Registrasi :
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai di kolom 4 dan 6
1 2 3 4 5 6 7
I AIR
Standar Baku Mutu
1 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *)
15-20 liter/org/hr
2 Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *)
40-60 liter/org/hr
3 Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin
*) 100 liter/org/hr
22 Bau
23 Warna
15 TCU
24 Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid)
500 mg/l
25 Kekeruhan
5 NTU
26 Rasa
27 Suhu
Suhu Udara ± 3 °C
30 Arsen
0,01 mg/l
31 Fluorida
1,5 mg/l
32 Total Kromium
0,05 mg/l
33 Kadmium
0,003 mg/l
34 Nitrit (sebagai NO2)
3 mg/l
35 Nitrat (sebagai NO3)
50 mg/l
36 Sianida
0,07 mg/l
37 Selenium
0,01 mg/l
38 Aluminium
0,2 mg/l
39 Besi
0,3 mg/l
40 Kesadahan
500 mg/l
41 Khlorida
250 mg/l
42 Mangan
0,4 mg/l
43 pH
6,5 - 8,5
44 Seng
3 mg/l
45 Sulfat
250 mg/l
46 Tembaga
2 mg/l
47 Amonia
1,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
48 Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *)
49 Air minum tersedia sepanjang waktu *)
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
50 Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *) 200 lux
56 Kelembaban *) 40 – 70 % Rh
Kualitas Biologi
62 Angka Jamur Total 1000 CFU/m3
63 Angka Kuman Total *) 500 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
64 Puskesmas bebas dari asap rokok *)
65 Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *)
66 Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat
darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa
bantuan penerangan pada siang hari *)
67 Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *)
68 Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *)
III PANGAN
69 Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan
Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis
Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*)
74 Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu ≥ 90 meter
KM/WC penyandang disabilitas
75 Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas 1 minimal
(Laki-laki /
Perempuan)
76 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Persyaratan Kesehatan
78 Tersedia lahan parkir
79 Puskesmas berpagar
80 Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
vektor
82 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap
air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
87 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang,
mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin
91 Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
buangan tidak boleh tergenang
Limbah Cair
97 Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas
memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
98 Pada outlet IPAL dilakukan peemriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan
sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)
100 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker,
sarung tangan dan sepatu
101 Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan
102 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan
105 Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat
106 Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin,
dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat
pemadam kebakaran *)
109 Terseedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung
tangan)
Persyaratan Kesehatan
114 Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan
kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
JUMLAH
SKOR
REKOMENDASI :
CATATAN :
Cara menghitung skor adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan (MS) dibagi dengan jumlah total variabel (117) dikali 100%
Contoh : Jumlah variabel MS = 100, maka perhitungan skor sebagai berikut:
Skor = 100/117*100 % = 85,47%
KESIMPULAN :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, maka variabel yang memenuhi persyaratan adalah 100, maka skore adalah 85,47 %