DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH

Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA PERAWAT

NO : /PKM-PP/TU-XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ROSYIDAH
NIP : 19701230 200604 2 009
Pangkat/Gol : Penata Tk I, III/d
Jabatan : dokter pada UPTD. Puskesmas Pasir Putih

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

1. Untuk melaksanakan kegiatan pemberian vaksin imunisasi dan kekebalan dari penyakit
infeksi ( PD3I ) melalui pemberian imunisasi Campak,Dt dan TT pada anak sekolah kelas
I,II dan III di wilayah kerja UPTD puskesmas pasir putih kec mentawa baru ketapang.
2. Dalam melaksanakan tugas pelimpahan tersebut harus sesuai dengan SOP yang telah
ditentukan pada Buku Pedoman Imunisasi.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak dikeluarkan dan selama pelaksanaan kegiatan pelayanan imunisasi di
wilayah kerja UPTD puskesmas pasir putih kec mentawa baru ketapang.
5. Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada petugas kesehatan yang melaksanakan
pelayanan imunisasi,dengan daftar nama terlampir.
6. Pelaksanan kegiatan imunisasi dilaksanakan pada
hari.....................tanggal............bulan......tahun......

Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini diberikan untuk dilaksanakan dengan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Sampit, Nopember 2016

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih Dokter Puskesmas

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes dr.ROSYIDAH

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19701230 200604 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA BIDAN

NO : /PKM-PP/TU-XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YESI ASTA
NIP : 19851102 201101 2 011
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : dokter pada UPTD. Puskesmas Pasir Putih

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

1. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan

Filariasis sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
2. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah
(Belkaga) di Kelurahan Pasir Putih dan Kelurahan Mb. Hulu.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga
kesehatan yang telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis pada
hari............................................................tanggal.....................................................................b
ertempat di...............................................................................................................................

Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Sampit, Nopember 2015

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih Dokter Puskesmas

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes dr.YESI ASTA

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19851102 201101 2 011

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawringin Timur
2. IDI Cabang Kabupaten Kotawaringin Timur
3. IBI Cabang Kabupaten Kotawaringin Timur
4. Yang bersangkutan
5. Arsip

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NO : /PKM-PP/TU-XI/2015
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YESI ASTA
NIP : 19851102 201101 2 011
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : dokter pada UPTD. Puskesmas Pasir Putih

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

1. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan

Filariasis sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
2. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah
(Belkaga) di Kelurahan Pasir Putih dan Kelurahan Mb. Hulu.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga
kesehatan yang telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis pada
hari........................................................tanggal..........................................................................
bertempat di .....................................................................................................................

Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Sampit, Nopember 2015

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih Dokter Puskesmas

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes dr.YESI ASTA

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19851102 201101 2 011

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawringin Timur
2. IDI Cabang Kabupaten Kotawaringin Timur
3. Lurah...........................................................
4. Yang bersangkutan
5. Arsip

DAFTAR NAMA PERAWAT YANG MELAKSANAKAN POPM FILARIASIS

NO NAMA NIP KET

1. Ardina Sulistyarini, A.Md. Kep 19730930 199212 2 002

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

2. Supriadi, A.Md. Kep, SKM 19750905 199502 1 001

3. Istatul Hanik, A.Md,kep 19761005 199702 2 001
4. Suci Nurlaela, A.Md.Kep 19810729 201101 2 012
5. Juniar Betaria Sitompul, A.Md.Kep 19820616 200604 2 015

Sampit, Nopember 2015

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes

NIP. 19660216 198703 2 008

DAFTAR NAMA BIDAN YANG MELAKSANAKAN POPM FILARIASIS

NO NAMA NIP KET

1. Nurhayati, A.Md. Keb 19750410 201001 2 004

2. Titin 19770705 200701 2 015
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

Sampit, Nopember 2015

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes

NIP. 19660216 198703 2 008

PENDUDUK YANG DITUNDA MINUM OBAT FILARIASIS :

1. Anak berusia kurang dari 2 tahun

2. Ibu Hamil
3. Penderita gangguan Fungsi Ginjal
4. Penderita gangguan Fungsi Hati
5. Penderita Epilepsi
6. Penderita Penyakit Jantung dan pembuluh darah
7. Penduduk yang sedang sakit berat
8. Penderita Filariasis Klinis kronis sedang mengalami serangan akut
9. Anak dengan Marasmus atau kwasiorkor

Dosis obat berdasarkan umur

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

UMUR DEC Albendazole

( Tahun ) ( 100 mg ) tablet ( 400 mg ) Tablet

25 1 1

6 14 2 1

> 14 3 1

Sampit, Nopember 2015

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes

NIP. 19660216 198703 2 008

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA PERAWAT

NO : /PKM-PP/TU-XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ROSYIDAH
NIP : 19701230 200604 2 009
Pangkat/Gol : Penata TK.I, III/d
Jabatan : dokter pada UPTD. Puskesmas Pasir Putih

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

1. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan

Filariasis sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

2. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaaan Bulan Eliminasi Kaki Gajah
(Belkaga) di Kelurahan Pasir Putih dan Kelurahan Mb. Hulu.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga
kesehatan yang telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis pada
hari.......................................................tanggal............................................................................
bertempat di...............................................................................................................................

Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Sampit, Nopember 2015

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih Dokter Puskesmas

ELMI MULYANI, S.Kep., M.Mkes dr. ROSYIDAH

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19701230 200604 2 009

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawringin Timur
2. IDI Cabang Kabupaten Kotawaringin Timur
3. PPNI Cabang Kabupaten Kotawaringin Timur
4. Yang bersangkutan
5. Arsip