Formulir 22 Pendataan

Survei Serologi Frambusia Anak

Pendataan Anak 1-5 Tahun

Kabupaten / Kota Tapanuli Selatan

Puskesmas : Sitinjak
Desa/ Pos Pelayanan : L.Lubuk Raya
Bulan / Tahun :Januari / 2020

Klinis RDT RPR

Koreng bukan cidera

Lama sakit (hari)

Jenis Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Umur

Hasil

Hasil
No Nama Kepala Keluarga Desa/Alamat Keterangan

1 Rafa Ananda Aiyen L.L. Raya 2 LK

2 Nurlaili Sairin L.L. Raya 2 PR
3 Najril Andriansyah L.L. Raya 3.1 LK
4 Ahmad Ridho Muhun L.L. Raya 2.3 LK
5 Keysha Samsul L.L. Raya 2.4 PR
6 Riska Anton Ajai L.L. Raya 2.9 PR
7 Alya Parisa Masrijal L.L. Raya 2.10 PR
8 Najid Sofiyan L.L. Raya 2.4 LK
9 Alhadi Anwar L.L. Raya 1.3 LK
10 Juan Al Fariji Hendra Gunawan L.L. Raya 2.4 LK
11 Uhti Ridoan L.L. Raya 2.10 PR
12 Rifki Rudianto L.L. Raya 2.10 LK
13 Alya Hendrik L.L. Raya 1.7 PR
14 Rinaldi Himsar L.L. Raya 2.11 LK
15 Annisa Zaris L.L. Raya 1.10 PR
16 Ammar Budi Sastrawan L.L. Raya 3.9 LK
17 Sakban Armen L.L. Raya 1.8 LK
18 Shipa Aulia Maradaman L.L. Raya 3.4 PR
19 Khairan Mulkan Afanri L.L. Raya 1 LK
20 Rodiah Samsul Fahri L.L. Raya 1.9 PR
21 R.Faiz Faisal L.L. Raya 1.8 LK
 22 Rezki Fitri Hariyansyah L.L. Raya 1.7 PR
23 Abizar Tagor L.L. Raya 4.2 LK
24 Alissa Putri Tagor L.L. Raya 3.2 PR
25 Mhd.Farel Ali Ramadhon L.L. Raya 1.9 LK
26 Zahra Saipul Rahim L.L. Raya 1.7 PR
27 Agus Dirga Krisman L.L. Raya 3.5 LK
28 Linda Poriaman L.L. Raya 2.10 PR
29 Fajrian Marwan L.L. Raya 5 LK
30 Sahri Al faruji Ali Amsar L.L. Raya 5 LK
31 Lamsiah Zakaria L.L. Raya 4.9 PR
32 Saskya Zakaria L.L. Raya 1.5 PR
33 Haikal Rizki Pauji L.L. Raya 1.3 LK
34 Alwi Armin L.L. Raya 4.7 LK
35 Padil Gong Matua L.L. Raya 4.2 LK
36 Hafis Guntur Delao L.L. Raya 4.1 LK
37 Ayu Lestari Paimun L.L. Raya 4.1 PR
38 Hodri jalli Ali Sani L.L. Raya 4.1 LK
39 Ali Akbar Ali Sani L.L. Raya 2.2 LK
40 Aurel Randi L.L. Raya 3.8 PR
41 Ihsan Randi L.L. Raya 1.1 LK
42 Latipah Hanum Sahrul L.L. Raya 3.8 PR

Diketahui, Sitinjak, Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sitinjak Petugas Frambusia

ANDRI BAKTI, MKM RASMITA RASIL GINTING

197401011996031002 197301231995032001
Formulir 21 Pendataan
Keluarga
Survei Seroframbusia
Pendataan Keluarga Oleh Kader

Kabupaten/ Kota : Tapanuli Selatan

Puskesmas : Sitinjak
Desa : L. L. Raya
Nama Kader :Elvina Sari
Bulan/ Tahun :Januari / 2020

Jumlah Anggota Keluarga

umur 1-5
No Nama KK Alamat umur 1-5 tahun
semua umur tahun
telah
diperiksa Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1 Aiyen Safri L. L. Raya 5 1
2 Sairan L. L. Raya 6 1
3 Andriansyah L. L. Raya 4 1
4 Muhun L. L. Raya 5 1
5 Samsul L. L. Raya 3 1
6 Anton Ajai L. L. Raya 5 1
7 Masrijal L. L. Raya 6 1
8 Sopian L. L. Raya 4 1
9 Anwar L. L. Raya 4 1
10 Hendra Gunawan L. L. Raya 6 1
11 Ridoan L. L. Raya 7 1
12 Rudianto L. L. Raya 3 1
13 Hendrik L. L. Raya 5 1
14 Himsar L. L. Raya 3 1
15 Zaris L. L. Raya 5 1
16 Budi Sastrawan L. L. Raya 4 1
17 Armen L. L. Raya 5 1
18 Maradaman L. L. Raya 4 1
19 Mulkan Afanri L. L. Raya 5 1
20 Samsul fahri L. L. Raya 6 1
21 Faisal L. L. Raya 5 1
22 Hariyansyah L. L. Raya 3 1
23 Tagor L. L. Raya 6 2
24 Ali romadhon L. L. Raya 6 1
25 Saipul Rahim L. L. Raya 5 1
26 Krisman L. L. Raya 5 1
27 Poriaman L. L. Raya 7 1
28 Marwan L. L. Raya 3 1
29 Ali Amsar L. L. Raya 5 1
30 Zakaria L. L. Raya 5 2
31 Riski Pauji L. L. Raya 3 1
32 Armin L. L. Raya 3 1
33 Gong Matua L. L. Raya 8 1
34 Guntur delao L. L. Raya 6 1
35 Paimun L. L. Raya 4 1
 36 Ali Sani L. L. Raya 4 2
37 Randi L. L. Raya 4 2
38 Sahrul L. L. Raya 3 1
JUMLAH 180 42

Diketahui, Sitinjak, Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Sitinjak Petugas Frambusia

ANDRI BAKTI, MKM RASMITA RASIL GINTING

197401011996031002 197301231995032001