KOTAMA :

NO KODE FASKES KODE PROVINSI PROVINSI KODE KAB/KOTA

(SESUAI SI SDMK)

1 DKI Jakarta
2 DKI Jakarta
3 DKI Jakarta
4 DKI Jakarta
5 DKI Jakarta
6 DKI Jakarta
7 DKI Jakarta
8 DKI Jakarta
9 DKI Jakarta
10 DKI Jakarta
11 DKI Jakarta
12 DKI Jakarta
13 DKI Jakarta
14 DKI Jakarta
15 DKI Jakarta
16 DKI Jakarta
17 DKI Jakarta

Keterangan :
1. NO ditulis nomor urut
2. Kode Faskes Dikosongkan
3. Kode Provinsi Dikosongkan
4. Provinsi ditulis provinsi sesuai lokasi Unit Kerja
5. Kode Kab/Kota Dikosongkan
6. Kab/Kota ditulis sesuai Kabupaten/Kota sesuai dengan lokasi Unit Kerja
7. Nama faskes ditulis sesuai nama faskes tempat berkerja
8. Tipe Faskes ditulis sesuai jenis atau tipe tingkatan faskes tempat berkerja
9. Kepemilikan Faskes diisi TNI AD
10. TMT penugasan ditulis menggunakan format seperti contoh : 28/06/2018
11. Nama lengkap ditulis nama secara lengkap termasuk dengan gelar akademis
12. Tempat lahir ditulis sesuai dengan Kab/Kota tempat kelahiran
13. Tanggal Lahir ditulis sesuai dengan format contoh : 13/04/1988
14. Jenis kelamin ditulis L / P
15. NIK ditulis sesuai NIK yang tercantum dalam KTP (16 Angka)
16. Status Kepegawaian Dikosongkan
17. Jenis Tenaga Kesehatan ditulis sesuai dengan jenis pekerjaan perorangan pada unit kerja
18. NO STR ditulis sesuai dengan Nomor STR perorangan
19. NO SIP ditulis sesuai dengan Nomor SIP perorangan (boleh dikosongkan bila tidak ada)
 KAB/KOTA NAMA FASKES TIPE FASKES (RS, PUSKESMAS,
DINKES, LABKES, KLINIK)

Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS

Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
Jakarta Timur RS Tk. II Moh Ridwan Meuraksa RS
 DATA INDIVIDU AFIRMASI P3K NAKES UO TNI AD

KEPEMILIKAN FASKES TMT PENUGASAN

(PEMKAB/PEMKOT/PEMPROV) (TANGGAL/BULAN/TAHUN)
MENGGUNAKAN FORMAT
(01/09/1999)

TNI AD 11/16/2009
TNI AD 1/2/2018
TNI AD 10/1/2018
TNI AD 11/18/2014
TNI AD 5/8/2018
TNI AD 4/26/2018
TNI AD 12/31/2019
TNI AD 9/1/2017
TNI AD 8/1/2017
TNI AD 4/16/2019
TNI AD 1/29/2018
TNI AD 4/3/2015
TNI AD 9/11/2013
TNI AD 1/26/2016
TNI AD 7/30/2012
TNI AD 1/26/2016
TNI AD 7/8/2019
INDIVIDU AFIRMASI P3K NAKES UO TNI AD

NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS

(TANGGAL/BULAN/TAHUN) KELAMIN
MENGGUNAKAN FORMAT (L/P)
(01/09/1999)

Novieka Susanti, Amd.Keb Jakarta 11/10/1988 P

Ayu Marlita Amalia, A.Md.Keb Jakarta 3/30/1994 P
Santi Fatmasari, Amd.Keb Bekasi 3/15/1993 P
Syamsiyatun, Amd.Keb Karanganyar 4/14/1993 P
Fingkan Widiyanti, A.Md.Keb Sukabumi 10/1/1995 P
Maya Septa Listiana, S.Tr.Keb Madiun 9/25/1993 P
Wini Diah Permatasari, A.Md.Keb Majalengka 10/10/1997 P
Deviyanti, Amd.Keb Jakarta 11/27/1994 P
Fifi Meilina Wardi, Amd.Keb Kayutanam 5/25/1992 P
Silfia Wandriani, Amd.Keb Padang 1/27/1995 P
Elis Rohanah, S.ST Cimahi 10/14/1994 P
Fitria Utami Dewi, Amd.Keb Jakarta 2/25/1991 P
Tuti Damayanti, A.Md.Keb Jakarta 9/19/1991 P
Sri Winarsih, Amd.Keb Manunggal Jaya 8/11/1994 P
Ajeng Ayu Mutiah Afrianti, Amd.Keb Jakarta 1/2/1991 P
Thias Afiany, A.Md.Keb Bogor 8/21/1994 P
Darwin Apriyanti, A.Md.Keb Gading Rejo 4/21/1995 P
 NIK STATUS KEPEGAWAIAN JENIS TENAGA
(16 ANGKA) (KONTRAK DAERAH, KESEHATAN (Perawat,
KONTRAK BLUD, KONTRAK Dokter, Bidan,
BLU, PTT DAERAH, Apoteker)
SUKARELA, BOK)

3175055011880002 Bidan
3175067003940001 Bidan
3216065503930013 Bidan
3172045404930001 Bidan
3202284110950004 Bidan
3519036509930001 Bidan
3210105010970041 Bidan
3201026711940006 Bidan
1305046505920002 Bidan
1371096701950004 Bidan
3277036410940004 Bidan
3173066502910001 Bidan
3171045909910003 Bidan
1603035108940001 Bidan
3216064201910008 Bidan
3201246108940003 Bidan
1801046104950008 Bidan
 NO STR NO SIP Boleh Kosong

12025221-82227880 9/B.17/31.75.08.1002/-1.779.3/e/2019
120252221-3471535 3/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2021
120252222-4247164 11/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2022
120252221-3478794 2/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2021
120252222-4438507 14/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2022
120252221-4063744 4/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2021
120252119-3105754 1/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2020
120252222-4240513 13/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2022
130252219-3078768 25/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2019
120252222-4148786 7/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2022
120252221-4067033 5/B.17/31.75.08.1002.02..017.K.3/4/-1.779.3/e/2021
120252119-3005752 36/B.17/31.75.08.1002/-1.779.3/e/2019
120252218-2227876 38/B.17/31.75.08.1002/-1.779.3/e/2019
120252221-4105298 3/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2022
120252219-3152620 7/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2020
120252221-4085611 2/B.17/31.75.08.1002.02.017.K.3/4/-1.779.3/e/2022