20. Nama Istri / Suami : Nur Wihda Afiyanti, ST Tempat, Tgl lahir : 12 Juli 1976
21. Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa
22. Pekerjaan Istri / Suami :-
23. Pendidkan Istri / Suami : Sarjana Tehnik
24. Akseptor KB : Spiral
25. Tinggi / Berat badan : 155 CM, 48 Kg Golongan darah : ”O”
26. Alamat Istri / Suami : Jalan Pulau Galang No.19 Telp./ Hp
Sunter Kodamar TNI-AL
27. No. KPI :
28. Tempat / Tgl nikah : Surabaya, 12 Juli 2002
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 Divia Ramadhani Najwa P Surabaya, 08 Juli 2004 Anak Kandung
2 Nayla Agusthis Mirda P Surabaya, 01 Agustus 2007 Anak Kandung
3 Shatara Nabilah Mirda P Jakarta, 06 Juni 2009 Anak Kandung
4
5
20. Nama Istri / Suami : Hartini Tempat, Tgl lahir : Sidoarjo, 19111965
21. Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
22. Pekerjaan Istri / Suami :
23. Pendidkan Istri / Suami :
24. Akseptor KB :
25. Tinggi / Berat badan : Kg, Golongan darah
26. Alamat Istri / Suami : Telp./ Hp
20. Nama Istri / Suami : NANIK RAHAYU Tempat, Tgl lahir : PUNGGUR,17 MARET1981
21. Agama : ISLAM Suku Bangsa : JAWA
22. Pekerjaan Istri / Suami : IBU RUMAH TANGGA
23. Pendidkan Istri / Suami : SMK
24. Akseptor KB : SUNTIK
25. Tinggi / Berat badan : 154 CM,48 Kg, Golongan darah : -
26. Alamat Istri / Suami : DS HANURA RKA RT.01 RW.02 KEC.PADANG CERMIN
KAB.PESAWARAN LAMPUNG
27. No. KPI :
28. Tempat / Tgl nikah :
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 DEVINA DIAN ARDIANI P PUNGGUR,21 JANUARI 2004 ANAK
2 RINGGO DWI ROMDANI L HANURA,25 APRIL 2008 ANAK
3
4
5
9. No. Telp./ Hp :
10. Status rumah : RD, RS, RK, RN, Mess Dinas. ( Coret yang salah )
20. Nama Istri / Suami : Yeyet Suryaningsih,SE, Tempat, Tgl lahir : Surabaya 08-05-81
21. Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa
22. Pekerjaan Istri / Suami : Ibu Rumah Tangga
23. Pendidkan Istri / Suami : S1
24. Akseptor KB :-
25. Tinggi / Berat badan : 163 CM / 55 Kg, Golongan darah
26. Alamat Istri / Suami : Surabaya Telp./ Hp
27. No. KPI : KPI/078/VII/2008
28. Tempat / Tgl nikah : Surabaya, 14 Juli 2001
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 Yeyet Suryaningsih P Surabaya,08 Mei 1981 Isteri
2
3
4
5
20. Nama Istri / Suami : Rohayu HS Tempat, Tgl lahir : Batu Kuning 25 -11 - 1964
21. Agama : Islam Suku Bangsa : Melayu
22. Pekerjaan Istri / Suami : Ibu Rumah Tangga
23. Pendidkan Istri / Suami : SLTP / SMP
24. Akseptor KB : Suntik
25. Tinggi / Berat badan : 152 Cm, 49 Kg, AB Golongan darah
26. Alamat Istri / Suami : Gg, Cobra LK II RT 21 Kel.Srengsem Kec.Panjang Bandar Lpg
Telp./ Hp
Ali Maman
20. Nama Istri / Suami : Evy Chrisdiana Tempat, Tgl lahir : Surabaya, 16 April 1973
21. Agama :Kristen Suku Bangsa : Jawa
22. Pekerjaan Istri / Suami :-
23. Pendidkan Istri / Suami : D3...................................................................................
24. Akseptor KB :
25. Tinggi / Berat badan : 163...Cm, 50...... Kg, Golongan darah ......B........................
26. Alamat Istri / Suami : Ikut Suami Telp. /Hp.
27. No. KPI :
28. Tempat / Tgl nikah : Surabaya Juni 1997
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 Evy Chrisdiana P Surabaya, 16 April 1973 Isteri
2 V. Rigil Kentviando L Surabaya, 11 Januari 1998 Anak
3 F.Ayu Renata P Surabaya, 08 Maret 2001 Anak
4
5
Teluk Ratai, 2008
Yang mengisi
20. Nama Istri / Suami : TRI AFNI Tempat, Tgl lahir : PALEMBANG 02 OKTOBER 1973.
21. Agama : ISLAM......................, Suku Bangsa : INDONESIA
22. Pekerjaan Istri / Suami : IBU RUMAH TANGGA
23. Pendidkan Istri / Suami :S1
24. Akseptor KB :-
25. Tinggi / Berat badan : 155..........Cm, 52......... Kg, Golongan darah : O
26. Alamat Istri / Suami : PERUMAHAN SUKAMAJU INDAH TBS BANDAR LAMPUNG
No. Telp. /Hp. 081379169009
27. No. KPI : ........................................................................................................
28. Tempat / Tgl nikah : PALEMBANG 19 MARET 2000
NO SURAT NIKAH.1207/76/III/2000
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 ERWIN DESAMARASOLHAN L PALEMBANG, 21 DESEMBER 1972 SUAMI
2 TRI AFNI P PALEMBANG, 02 OKTOBER 1973 ISTERI
3 UFAIRAH RAFIFAH P PALEMBANG, 07 MARET 2001 ANAK
4 M.NAUFAL BAFIF L PALEMBANG, 03 JUNI 2003 ANAK
5
N L Handaka Midhal
Mayor Laut (KH) NRP.12424/P Lettu Laut (E) NRP.16945/P
PANGKALAN UTAMA TNI AL III * Diisi dengan huruf balok !
PANGKALAN TNI AL PANJANG
20. Nama Istri / Suami : Husnul Hatimah Tempat, Tgl lahir : Begkulu 22 02 1970.
21. Agama : ISLAM......................, Suku Bangsa : INDONESIA
22. Pekerjaan Istri / Suami : Ibu Rumah Tangga
23. Pendidkan Istri / Suami : SMA
24. Akseptor KB : Steril
25. Tinggi / Berat badan : 155..........Cm, 60......... Kg, Golongan darah : B
26. Alamat Istri / Suami : Jl.Imam Bonjol Gg.Cengkeh No.05 Bandar Lampung
No. Telp. /Hp. 0721 272476
27. No. KPI : ........................................................................................................
28. Tempat / Tgl nikah : Bengkulu 11 Januari 1992
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 Deanita Nastiti N P Bengkulu,12 03 1993 Anak Kandung
2 Nanda Puspitasari P Bengkulu,01 09 1994 Anak Kandung
3 Destia Kualasari P Bandar Lampung, 26 12 1997 Anak Kandung
4 Jitu Prayoga L Bandar Lampung, 29 09 2001 Anak Kandung
Yang Mengisi
Nur Abadi
Pelda Mes NRP.61301
PANGKALAN UTAMA TNI AL III * Diisi dengan huruf balok !
PANGKALAN TNI AL PANJANG
20. Nama Istri / Suami : Sri Pujiati Tempat, Tgl lahir : Surabaya 17 – 09 - 69
21. Agama : ISLAM......................, Suku Bangsa : INDONESIA
22. Pekerjaan Istri / Suami : Ibu Rumah Tangga
23. Pendidkan Istri / Suami : SMP
24. Akseptor KB :-
25. Tinggi / Berat badan : 166..........Cm, 63......... Kg, Golongan darah : A
26. Alamat Istri / Suami : Ds.Karang Anyar Rt.03 Rw.02 Sanggi Kec.Padang Cermin
Kab.Pesawaran Lampung
No. Telp. /Hp.
27. No. KPI : ........................................................................................................
28. Tempat / Tgl nikah : 20 – 09 – 1988 No Surat Nikah.447/26/IX/88
29. Susunan Keluarga ( Istri / Suami / Anak ) :
No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Keterangan
1 Sri Pujiati P Surabaya,17 09 1969 Istri
2 Ariesti W Andani P Sidoarjo,24 04 1994 Anak Kandung
Yang Mengisi
Wasis Jatmiko
Serka Mar NRP.54213
PANGKALAN UTAMA TNI AL IIII * Diisi dengan huruf balok !
PANGKALAN TNI AL LAMPUNG
PHOTO
4X6
1. Nama :
2. Pangkat / Korps / Nrp : Nrp.
3. Tmt TNI AL (PA/BA/TA) : Tmt PA. , Tmt BA ,Tmt TA.
4. Tempat / tgl lahir :
5. Agama :
6. Suku Bangsa : / Indonesia
7. Tinggi / Berat badan : CM, Kg Golongan darah :
8. Alamat :
9. No. Telp./ Hp :
10. Status rumah : RD, RS, RK, RN, Mess Dinas. ( Coret yang salah )
No Nama Tanda Jasa yang dimiliki. Dasar Skep : Presiden / Pang TNI / Kasal. No. Skep /
Tgl
1
2
3
4
5
6
Yang mengisi