4. Keterangan :
6. No. Pol. TR :
7. Status : Menikah
PNS*) :
E. KECAKAPAN BAHASA
J. DATA KELUARGA
N LAHIR
NAMA P/W HUB KELUARGA
O TEMPAT TANGGAL
1 NI NENGAH SUDEWI W BALI 19-05-1966 ISTRI
2 I WAYAN TEGUH SUBARATA P PKP 18-02-1991 ANAK
3 I MADE ADI PUTRA WIGUNA P PKP 04-03-1992 ANAK
4 I NYOMAN SUMARTA JAYA P PKP 23-03-1998 ANAK
16. Alamat Rumah : Jl. RE. Martadinata No.95 RT.002 RW.002 Gg.Sirih Kel. Opas Indah
Kec.Taman Sari , Pangkalpinang
34. Telepon : -
I MADE SUDIASA
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60050243