PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH
JL. Raya Pekon Srimulyo Kec. Bandar Negeri Suoh Kab. Lampung Barat – 34882 0823-1501-1525
Email: puskesmasbns@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 445 / /PKM-BNS/XII/2021

TENTANG

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS ANTARA

UPT PUKESMAS BANDAR NEGERI SUOH DENGAN APOTEK

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. SUHAIDI, S.Kep., M.Kes selaku Kepala UPT Puskesmas Bandar Negeri Suoh yang
didirikan berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, yang beralamat di desa
Srimulyo Kec. Bandar Negeri Suoh Kabupaten Lampung Barat Sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. apt. NUROHMAT, S.Farm selaku Pemilik Usaha Apotek Rosa Malang yang
beralamat di Pekon Tri Mekar Jaya RT/RW 000/000 Kecamatan Bandar Negeri
Suoh Kabupaten Lampung Barat sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA Bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

menyimpan sementara sampah medis yang diangkut dan dihasilkan oleh PIHAK
KEDUA, dimana PIHAK PERTAMA menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut.
Sedangkan untuk Pemusnahan Sampah Medisnya akan dilakukan oleh PT. JAT
TEKNIK MEDIKA GROUP yang tertuang dalam Surat Perjanjian Kerjasama antara
Pihak Pertama dengan PT. JAT TEKNIK MEDIKA GROUP Nomor :
274/PP.LB3/JATTM/VI/2020.

Oleh karena itu, Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama Jasa
Penyimpanan Limbah Medis Sementara (selanjutnya disebut “Perjanjian”,) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENAFSIRAN

1.1 Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan
pengertian-pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut :

“Jasa (Layanan) “
Adalah semua layanan yang meliputi Penimbangan,
Pencatatan dan Penyimpanan Limbah Medis yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selama masa berlaku Perjanjian.
“Biaya Jasa” Adalah biaya yang ditetapkan dan dikenakan oleh PIHAK
PERTAMA untuk penyediaan jasa yang akan ditagih
setiap bulannya kepada PIHAK KEDUA.
“Dokumen Limbah Adalah bukti tertulis mengenai Berita Acara Penerimaan
Medis” Limbah Medis yang ditandatangani PARA PIHAK.
“Tempat Adalah tempat penyimpanan sementara Limbah Medis
Penyimpanan” yang terletak di lokasi PIHAK PERTAMA dan menjadi
tempat serah terima Limbah Medis dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA.
“Limbah Medis” Adalah Limbah Medis/Infeksius sebagaimana tercakup
dibawah ini :
1) Hasil ekskresi
a. Sisa atau bekas pembalut ibu melahirkan
b. Sarung tangan
c. Kantong urine
d. Plester, Perban, Kapas dan kertas peresap
untuk pembersihan darah atau cairan tubuh.
e. Material lain seperti duk steril yang biasa
dipakai untuk darah, urin dan kotoran.
2) Limbah Sitotoksik
a. Alat suntik bekas pakai, Jarum, botol infus,
selang infus.
b. Benda-benda tajam yang dapat menyebabkan
luka atau tusukan, pecahan Gelas, Botol obat
suntik (Vials)
3) Ampul obat suntik
4) Obat kadaluarsa, obat yang dimuntahkan, obat
yang terkontaminasi, sisa obat yang tidak dipakai
lagi.

1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak
dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.

PASAL 2
MASA BERLAKU

2.1 Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun efektif sejak ditandatangani dan disetujui
PARA PIHAK pada tanggal Enam Desember 2021 sampai Enam Desember
2022. Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK, masing-masing untuk jangka waktu yang telah disepakati
 PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

3.1 Pihak kedua akan dikenakan Biaya Jasa Penyimpanan Sementara Limbah
Medis sebesar Rp. 20.000,- / Kg Sampah Medis
3.2 Pihak kedua membayar Biaya Jasa Penyimpanan Sementara Limbah Medis
kepada pihak pertama dengan cara membayar langsung (tunai) kepada
Bendahara Umum UPT Puskesmas Bandar Negeri Suoh.
3.3 Para pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akan ditanggung oleh masing-
masing Pihak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3.4 Pihak kedua akan membayar tagihan setelah limbah medis dilakukan
penimbangan dan penyimpanan oleh Pihak Pertama setiap bulannya.
3.5 Jika dalam waktu 1 (satu) bulan pihak kedua tidak menyerahkan Limbah Medis,
maka pihak kedua memiliki kewajiban membayar retribusi senilai 1 (satu)
Kilogram sampah Medis ke pihak pertama.
3.6 Jika sampah Medis yang diserahkan oleh pihak kedua beratnya kurang dari 1
Kilogram maka akan tetap dihitung 1 (satu) Kilogram.
3.7 Bukti resmi pembayaran jasa akan diberikan berupa Kwitansi Pembayaran dari
pihak pertama kepada pihak kedua sesuai jumlah yang dibayarkan dan
ditandatangani oleh pihak pertama dan dibubuhi stempel upt puskesmas pagar
dewa.

PASAL 4
TEMPAT PENGUMPULAN ATAU PENYIMPANAN

4.1 Pihak Kedua wajib menyediakan satu Tempat Penampungan Sementara (TPS)
yang sesuai untuk limbah Medis.
4.2 Pihak pertama bertanggungjawab bahwa limbah yang sudah diterima dari
pihak kedua merupakan tanggungjawab pihak pertama.
4.3 Pihak kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan
berkaitan dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah medis
sebelum dan hingga waktu pengangkutan kelokasi pihak pertama.
4.4 Pihak kedua harus menjamin bahwa limbah medis harus terpilah dengan baik
dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua benda tajam
tersimpan terpisah dan dimasukkan kedalam wadah untuk benda tajam
(semisal safety box). limbah medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan
limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori
limbah dan pihak kedua harus memisahkan limbah medis dari sampah.
4.5 Pihak pertama akan menunjuk wakilnya yang akan mendampingi pihak kedua
pada saat penimbangan dan penyimpanan dilokasi pihak pertama.
4.6 Pihak kedua menjamin bahwa limbah yang diserahterimakan kepada pihak
pertama adalah benar-benar limbah medis sesuai peraturan pemerintah ri
no.85 tahun 1999 tentang perubahan atas peraturan pemerintah no.101 tahun
2014 tentang pengelolaan limbah b3 dan keputusan menteri kesehatan ri no.07
tahun 2019 kesehatan lingkungan rumah sakit.
 PASAL 5
LAIN-LAIN

5.1 Perjanjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipakai sebagai Bukti
Ketaatan Pengelolaan Limbah Medis (Compliance). Bukti Ketaatan harus
menggunakan Dokumen Limbah Medis (manifest) sesuai dengan jumlah
Limbah medis yang dihasilkan menurut Undang-Undang dan Peraturan yang
berlaku di Indonesia.
5.2 Para Pihak dengan ini menjamin bahwa Para Pihak telah memiliki seluruh
perizinan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya dan
perizinan tersebut masih berlaku.

PENUTUP

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada Tanggal Enam bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, dibuat
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup pada masing-masingnya, dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bandar Negeri Apotek Rosa Malang
Suoh

SUHAIDI, S.Kep., M.Kes apt. Nurohmat, S.Farm

NIP. 19850905 200902 1 002 NIP. 19