Unit : ……………….…………………….........………………
Nama Petugas : ………………………….........…………………..………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........………………..…………
No Langkah kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah sanitarian menerima semua bahan berbahaya dari
ruuang obat
2. Apakah sanitarian menerima informasi telah dilaksanakan
pengelolaan bahan berbahaya
3. Apakah sanitarian melakukan pengawasan pelaksanaan
pengelolaan bahan berbahaya
4. Apakah petugas memastikan tempat penyimpanan B3
dibuat aman dari pengaruh alam dan lingkungan,memiliki
sirkulasi udara dan ventilasi yang baik dan aman dan
gangguan biologis
5. Apakah penyusunan tidak melebihi batas maksimal supaya
tidak roboh dan rapi
6. Apakah petugas menggunakan APD yang sesuai dengan
faktor bahayanya
7. Apakah petugas pengguna B3 menggunakan peralatan yang
layak pakai
8. Apakah petugas pengguna B3 bekerja sesuai dengan standar
yang aman dan efektif
Compliance rate (CR) : …………………………………%
LA’O,……..…..
Pelaksana / Auditor