Berkas & Surat Pensiunan Atih Susana

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
PPK-BLUD RUMAH SAKIT PALABUHANRATU

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 2 Telp. (0266) 432081 Fax. (0266) 432082
Palabuhanratu
Kepada Yang Terhormat : Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
No Uraian Banyaknya Keterangan
1 Bersama ini kami sampaikan berkas usulan 1 (Satu ) Berkas Disampaikan dengan
untuk Pensiun Penuh, Atas nama : hormat untuk dijadikan
1. Atih Susana, AM.Keb bahan seperlunya
'195804221981052001
Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi
dr. H. Asep Rustandi

Pembina TK-I
NIP. 19610626 198903 1 005
Perihal : Permohonan Pensiun (BUP) Sukabumi, 02 Oktober 2015
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukabumi
di- Palabuhanratu
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Atih Susana, AM.Keb
b. NIP Lama / Baru : 140114784 / 19580422 198105 2001
c. Nomor Seri Karpeg : C 0577277
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata Tk.I, III/d
e. Unit Organisasi : BLUD RSUD Palabuhanratu
f. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Marinjung Hilir Rt 01/002 Desa Karang Papak
Kec. Cisolok – Kab. Sukabumi
g. Alamat Rumah setelah Pensiun : Kp. Marinjung Hilir Rt 01/002 Desa Karang Papak
h. Np. Tlp/ Hp : 08164633497
Dengan ini mengajukan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak
Pensiun terhitung mulai akhir bulan April 2016 karena Telah Mencapai Batas Usia Pensiun.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Konversi NIP

2. Fotocopy KTP Suami dan Istri dilegalisir Kecamatan Setempat
3. Fotocopy SK CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian
4. Fotocopy SK Jabatan dan Berita Acara Pelantikan bagi Eselon IV/a dilegalisir Pejabat
Kepegawaian
5. DP3 2 Tahun Terakhir
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dijatuhkan Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/ Berat
ditanda tangani Kepala OPD
7. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Milik Negara Diketahui oleh Kepala OPD
8. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
9. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat Setempat
10. Fotocopy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Setempat
11. Fotocopy Akte/Surat kenal lahir anak-anak kandung dilegalisir oleh Disdukcapil
12. Daftar Riwayat Pekerjaan
13. Fotocopy Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian
14. Fotocopy NCR Gaji
15. Fotocopy Karpeg dilegalisir oleh Pejabat Kepegawaian
16. Fotocopy Kartu Taspen dilegalisir oleh Pejabat Kepegawaian
17. Fotocopy Karis bagi PNS Calon Pensiunan Pria/Karsu bagi PNS Calon Pensiunan wanita
dilegalisir
18. Fotocopy NPWP Pemohon
19. 5 (Lima) Lembar Pas Photo terbaru 3x4 cm
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Atih Susana, AM.Keb

NIP. 19580422 198105 2001
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Jl. Jend. A. Yani No 02 Telp ( 0266 ) 432081 Fax ( 0266 ) 432082
Palabuhanratu
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Asep Rustand
NIP : 19610626 198903 1 005
Pangkat/golongan : Pembina, TK I. IV/ B
Jabatan : Direktur
Instansi : BLUD RSUD Palabuhanratu Kab. Sukabumi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Atih Susana, AM.Keb
NIP : '19580422 198105 2001
Pangkat/golongan : Penata Tk I, III /d
Jabatan : Ka. Sie Diklat
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

Kabupaten Sukabumi

NIP. 19610626 198903 1 005
LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA : Atih Susana, AM.Keb

NIP / KARPEG : '19580422 198105 2001
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : C 0577277
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 22 April 1958
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Penata Tk I, III /d
UNIT ORGANISASI : BLUD RSUD Palabuhanratu
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Marinjung Hilir Rt. 01/002 Desa Karang Papak
SUSUNAN KELUARGA
N HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL

NAMA KET
o. KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1 Andrian Remmy Suami 04 Mei 1956 SLTA/ SEDERAJAT 16 Agustus 1977

Mardiyuswana
2 Atih Susana, AM.Keb Istri 22 April 1985 DIPLOMA/STRATA I
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

Kepala UPT Dinas Kependudukan dan Pegawai Negeri Sipil Ybs
Catatan Sipil Palabuhanratu
Trisna Herwandi Atih Susana, AM.Keb

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. 19580422 198105 2001
x) 1. Tulislah nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri

Anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
xx) 2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak.

LAMPIRAN 1 - P : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. Nama : Atih Susana, AM.Keb

2. NIP : '19580422 198105 2001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 22 April 1958
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Penata Tk I, III /d
5. Jabatan / Eselon : Ka. Sie Diklat
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
NO TANGGAL GOL.RUANG
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1 CPNS 03 Juli 1981 I/b BLUD RSUD

KGB 01 Mei 1981 Palabuhanratu
2 PNS 27 Agustus 1982 Juru Muda Tk.I,I/b
KGB 01 Mei 1983
3 Kenaikan Pangkat 26 Juli 1988 Juru I/c
KGB 01 Mei 1989
4 Kenaikan Pangkat 01 April 1988 Pengatur Muda,II/a
KGB 01 Mei 1991
5 Kenaikan Pangkat 01 April 1992 Pengatur Muda Tk.I, II/b
KGB 01 Mei 1992
6 Kenaikan Pangkat 01 April 1966 Pengatur II/c
KGB 01 Mei 1996
7 Kenaikan Pangkat 01 April 2000 Pengatur Tk.I II/d
KGB 01 Mei 2001
8 Kenaikan Pangkat 01 April 2005 Penata Muda, III/a
KGB 01 Mei 2005
9 Jabatan Fungsional 18 Mei 2007
10 Kenaikan Pangkat 01 Oktober 2007 Penata Muda Tk.I,III/b
KGB 01 Mei 2007
11 Kenaikan Pangkat 01 Oktober 2009 Penata III/c
KGB 01 Mei 2007
12 Ahli Tugas Struktural 15 Maret 2011
Eselon IV/a
13 Kenaikan Pangkat 01 Oktober 2013 Penata Tk.I, III/d
KGB 01 Mei 2015
Mengetahui
Ka.Sub.Bag Kepegawaian & Umum Yang Membuat,
Koesanto Atih Susana, AM.Keb

NIP. '195912151981111001 NIP. '19580422 198105 2001
LAMPIRAN : VII
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA
Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama : Atih Susana, AM.Keb

NIP : '19580422 198105 2001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Tk I, III /d
Jabatan : Ka. Sie Diklat
Unit Kerja : BLUD RSUD Palabuhanratu
Alamat Rumah : Kp. Marinjung Hilir Rt. 01/002 Desa Karang Papak
Kec. Cisolok – Kab. Sukabumi.
Dengan ini menyatakan bahwa surat-surat, baik yang asli maupun turunan atau kutipan, dan
barang-barang milik Negara lainnya yang ada pada saya, telah diserahkan kepada yang
berwenang/ berwajib.

Yang Membuat Pernyataan
Atih Susana, AM.Keb

NIP. '19580422 198105 2001
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005
PPK-BLUD RUMAH SAKIT PALABUHANRATU
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 2 Telp. (0266) 432081 Fax. (0266) 432082
Palabuhanratu
Kepada Yang Terhormat : Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. Dindin Saepudin
NIP. '19680218 200801 1 002

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK-I
NIP. 19610626 198903 1 005
Perihal : Permohonan Pensiun Sukabumi,
(JANDA/DUDA/YATIM)
Kepada
di- Palabuhanratu
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Dindin Saepudin
b. NIP Lama / Baru : '19680218 200801 1 002
c. Nomor Seri Karpeg : N 633626
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Pengatur II/c
f. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Jamban RT/RW. 005/015
Kel/Desa.Palabuhanratu Kec. Palabuhanratu
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kp. Jamban RT/RW. 005/015
h. Np. Tlp/ Hp : 085798854735
2. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan Hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan Maret 2016 dikarenakan Meninggal Dunia.
1. Foto Copy Konversi NIP;

2. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar;
3. Foto Copy KTP Suami dan Isteri dilegalisir Kecamatan Setempat;
4. Surat Keterangan Kematian dari Desa;
5. Surat Keterangan Kejandaan/Kedudukan dari Desa
6. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir dilegalisir Pejabat
Kepegawaian;
7. Foto Copy SK Peninjau Masa Kerja (PMK) bagi PNS yang memiliki dilegalisir pejabat
Kepegawaian;
8. DP3 dan SKP;
9. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang/Berat ditanda
tangani Kepala OPD;
10. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Milik Negara diketahui oleh Kepala OPD;
12. Formulir Permintaan Pembayaran (bermaterai Rp. 6000,-)
13. Foto Copy Rekening Bank
14. Daftar Susunan Keluarga;
15. Foto Copy Surat Nikah dilegalisir oleh KUA;
16. Foto Copy Akte Kelahiran anak-anak kandung s/d usia 25 tahun dilegalisir oleh
Disdukcapil;
17. Surat Ket.Kuliah, asli dan foto copy dari Universitas bagi anak kandung diatas usia 21
th dan dibawah 25 th;
18. Daftar Riwayat Pekerjaan;
19. Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian;
20. Foto Copy NCR Gaji;
21. Foto Copy Karpeg dilegalisir oleh Pejabat Kepegawaian;
22. Foto Copy Kartu Taspen dilegalisir oleh Pejabat Kepegawaian;
23. Foto Copy Karis bagi PNS Calon Pensiunan Pria dan Karsu bagi PNS Calon Pensiunan
wanita legalisir;
24. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
a.n Pegawai Negeri Sipil Ybs
Hodijah
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Jl. Jend. A. Yani No 02 Telp ( 0266 ) 432081 Fax ( 0266 ) 432082
Palabuhanratu
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Nama : dr. H. Asep Rustand
NIP : 19610626 198903 1 005
Pangkat/golongan : Pembina, TK I. IV/ B
Jabatan : Direktur

Nama : Dindin Saepudin
NIP : '19680218 200801 1 002
Pangkat/golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Dindin Saepudin

NIP / KARPEG : '19680218 200801 1 002
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : N 633626
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 18-02-1968
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pengatur II/c
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Jamban RT/RW. 005/015
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
1 Hodijah Istri 27-03-1966 IRT 15 -08-1989
2 Dini Fajarwati AK 17-10-1990 Blm Kerja/Lulus SMK
3 Asep Denis AK 23-12-1992 Blm Kerja/Lulus STM

Supriatna
4 Sheila Restu Nabila AK 01-12-2010 TK
Disahkan oleh : Palabuhanratu,

Kepala UPT Dinas Kependudukan dan a.n Pegawai Negeri Sipil Ybs
Trisna Herwandi Hodijah

NIP. 19610405 198204 1002

KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Dindin Saepudin

2. NIP : '19680218 200801 1 002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 18-02-1968
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Pengatur, II/c
5. Jabatan / Eselon : Pengadministrasi Umum
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1 CPNS 01-01-2008 II/a BLUD RSUD

KGB 01-02-2009 Palabuhanratu
2 PNS 01-01-2010 Pengatur Muda II/a

KGB 01-02-2013
3 Kenaikan Pangkat 01-04-2012 Pengatur Muda Tk.I II/b

KGB 01-02-2015
4 Kenaikan Pangkat 01-04-2016 Pengatur, II/c

KGB -
Mengetahui Yang Membuat,

Ka.Sub.Bag Kepegawaian & Umum a.n Pegawai Negeri Sipil Ybs
Koesanto
NIP. '195912151981111001 Hodijah
\
LAMPIRAN : VII
Nama : Dindin Saepudin

NIP : '19680218 200801 1 002
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Alamat Rumah : Kp. Jamban RT/RW. 005/015
Palabuhanratu,
Yang Membuat Pernyataan,
Hodijah
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Jalan. Jenderal. Ahmad Yani No. 2 Telp. (0266) 432081
Faksimil. (0266) 432082 email : rsud_palabuhanratu@y7mail.com
Palabuhanratu-Kode Pos : 43364

Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. Nining Rohmah Nilawati
NIP. '195908251986032007

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK-I
NIP. 19610626 198903 1 005
Perihal : Permohonan Pensiun (BUP) Sukabumi, 29 Agustus 2016
Kepada
di- Palabuhanratu

a. Nama : Nining Rohmah Nilawati
b. NIP Lama / Baru : 140182801 / '195908251986032007
c. Nomor Seri Karpeg : E.155344
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata Muda TK I , III / b
f. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Cangehgar II No. 131 Rt.04/03
Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi
g. Alamat Rumah setelah Pensiun : Kp. Cangehgar II No. 131 Rt.04/03
Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi.
h. Np. Tlp/ Hp : 08111112883 / 085659778356
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Agustus 2017 karena Telah Mencapai Batas Usia
Pensiun.

Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
Nining Rohmah Nilawati

NIP. '195908251986032007
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Nama : dr. H. Asep Rustandi
NIP : 19610626 198903 1 005
Pangkat/golongan : Pembina, TK I. IV/ b
Jabatan : Direktur

Nama : Nining Rohmah Nilawati
NIP : '195908251986032007
Pangkat/golongan : Penata Muda TK I , III / b
Jabatan : Pelaksana Kepegawaian dan Umum
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Nining Rohmah Nilawati

NIP / KARPEG : '195908251986032007
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : E.155344
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Cianjur, 25 Agustus 1959
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Penata Muda TK I , III / b
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Cangehgar II No. 131 Rt.04/03
Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi.
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
1 E. Muhamad Suami 25- 09- 1939 SLTA/ SEDERAJAT 13 Juni 1982
2 Nining Rohmah Istri 25-08-1959 DIPLOMA I/ II

Nilawati
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 29 Agustus 2016

Trisna Herwandi Nining Rohmah Nilawati

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. '195908251986032007

xx) 2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak

KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Nining Rohmah Nilawati

2. NIP : '195908251986032007
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 25 Agustus 1959
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Penata Muda TK I, III / b
5. Jabatan / Eselon : Pelaksana Kepegawaian Dan Umum
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
PKM
1. CPNS 01-03-1986 II/a Simpenan
DINKES kab.
2. PNS 01-03-1988 Pengatur Muda, II/ a Sukabumi
3. Kenaikan Pangkat 01-04-1989 Pengatur Muda TK.I II/b BLUD RSUD

4. KGB 01-03-1991 Palabuhanratu
5. Kenaikan Pangkat 01-10-1993 Pengatur, II/c
6. KGB 01-03-1995
7. Kenaikan Pangkat 01-04-1997 Pengatur TK.I II/d
8. KGB 01-03-1997
9. Kenaikan Pangkat 01-10-2003 Penata Muda, III/a
10. Kenaikan Pangkat 01-10-2007 Penata Muda TK.I III/ b
11. KGB 01-03-2009
12. KGB 01-03-2011
13. KGB 01-03-2013
14. KGB 01-03-2015
15. KGB 01-03-2017
(yg akan datang)
Mengetahui
Ka.Sub.Bag Kepegawaian & Umum Yang Membuat,
Koesanto Nining Rohmah Nilawati

NIP. '195912151981111001 NIP. '195908251986032007
LAMPIRAN : VII
Nama : Nining Rohmah Nilawati

NIP : '195908251986032007
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda TK I , III / b
Jabatan : Pelaksana Kepegawaian Dan Umum
Alamat Rumah : Kp. Cangehgar II No. 131 Rt.04/03
Palabuhanratu,
Nining Rohmah Nilawati

NIP. '195908251986032007
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. KOESANTO
NIP. '195912151981111001

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Perihal : Permohonan Pensiun (BUP) Sukabumi, 30 Januari 2017
Kepada
di- Palabuhanratu

a. Nama : KOESANTO
b. NIP Lama / Baru : 140120249 / 195912151981111001
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata TK I, III / d
f. Alamat Rumah Sekarang : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
Desa. Karang Tengah Kec. Cibadak
Kab. Sukabumi
g. Alamat Rumah setelah Pensiun : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
h. Np. Tlp/ Hp : 081317179292/ 081524750099
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Desember 2017 karena Telah Mencapai Batas Usia
Pensiun.

Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
KOESANTO
NIP. 195912151981111001
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : KOESANTO
NIP : '195912151981111001
Pangkat/golongan : Penata TK I, III / d
Jabatan : Ka. Sub Bag Kepegawaian Dan Umum
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : KOESANTO
NIP / KARPEG : 195912151981111001
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Gondang, 15 Desember 1959
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Penata TK I, III / d
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
Kab. Sukabumi
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
1.
1. KOESANTO Suami 15-02-1959 PNS ‘07-09-1986
2. Yuli Astuti Istri 27-07-1960 PNS -
Yunanda Pratama AK ‘06-06-1987 Kerja / Strata I Blm Menikah

3
Febria Dwi Ananda AK ‘23-02-1993 Blm Kerja/ Strata I Blm Menikah

4
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 30 Januari 2017

Trisna Herwandi KOESANTO

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. 195912151981111001


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : KOESANTO
2. NIP : 195912151981111001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Gondang, 15 Desember 1959
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Penata TK I, III / d
5. Jabatan / Eselon : Ka. Sub Bag Kepegawaian Dan Umum/ IV.a
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1. CPNS 01-11-1981 II/a Kanwil

Dep.Kes.Prop
2. PNS 01-04-1983 Pengatur Muda, II/a insi Jabar
3. Kenaikan Pangkat 01-04-1985 Pengatur Muda TK.I II/b

KGB
KGB
KGB
KGB 01-11-1998
7. Kenaikan Pangkat 01-10-2001 Penata Muda TK.I, III/b RSUD
KGB 01-11-2002 Sekarwangi
8. Kenaikan Pangkat 01-04-2004 Penata, III/c Cibadak
KGB 01-11-2004
KGB 01-11-2006
Kenaikan Pangkat 01-04-2008 Penata TK.I, III/d RSUD
KGB 01-11-2013
KGB 01-11-2015
KGB (yang Akan 01-11-2017
Datang)
Mengetahui
Ka. Bagian Tata Usaha Yang Membuat,
HJ. Ade Hadijah,SKM KOESANTO

NIP. '196006261982032006 NIP. 195912151981111001
LAMPIRAN : VII
Nama : KOESANTO
NIP : 195912151981111001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Ka. Sub Bag Kepegawaian Dan Umum/
Alamat Rumah : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
Kab. Sukabumi
Palabuhanratu,
KOESANTO
NIP. 195912151981111001
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. Hj. Ade Hadijah,SKM
NIP. 196006261982032006

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Perihal : Permohonan Pensiun (BUP) Sukabumi,
Kepada
di-
Palabuhanratu

a. Nama : Hj. Ade Hadijah,SKM
b. NIP Lama / Baru : 140125956 / '196006261982032006
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Pembina, IV / a
f. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Simpenan Rt. 004/010.Desa Cidadap,
Kec. Simpenan Kab. Sukabumi
g. Alamat Rumah setelah Pensiun : Kp. Simpenan Rt. 004/010.Desa Cidadap
h. Np. Tlp/ Hp : 085888885408 / 081219972184
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Juni 2018 karena Telah Mencapai Batas Usia Pensiun.

Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
Hj. Ade Hadijah,SKM

NIP. '196006261982032006
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : Hj. Ade Hadijah,SKM
NIP : '196006261982032006
Pangkat/golongan : Pembina, IV / a
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Hj. Ade Hadijah,SKM

NIP / KARPEG : '196006261982032006
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Bandung, 26 Juni 1960
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pembina, IV / a
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Simpenan Rt.004/010 Desa. Cidadap
SUSUNAN KELUARGA
TANGGAL
N HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/
NAMA PERKAWIN KET
o. KELUARGA LAHIR SEKOLAH
AN
2.
1. Didi Supardi, SKM.MM Suami 03-12-1960 PNS 12-07-1981
2. Hj. Ade Hadijah, SKM Istri 26-06-1960 PNS -
3 Windy Tri Aprilianty AK 08-04-1992 Kerja/ Strata II - Blm Nikah
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 08 Februari 2017

Trisna Herwandi HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. '196006261982032006


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Hj. Ade Hadijah,SKM

2. NIP : '196006261982032006
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 26 Juni 1960
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Pembina, IV / a
5. Jabatan / Eselon : III.b
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL

Dep.Kes.Prop

KGB -
KGB
5. Kenaikan Pangkat 01-04-1994 Pengatur TK.I II/d PKM Cisolok
KGB
6. Kenaikan Pangkat 01-10-1997 Penata Muda, III/a PKM Cisolok
KGB
Puskesmas
7. Kenaikan Pangkat 01-10-1999 Penata Muda TK.I, III/b Cisolok
KGB
8. Kenaikan Pangkat 01-10-2004 Penata, III/c Puskesmas
KGB 01-03-2005 Cisolok
9. Kenaikan Pangkat 01-10-2008 Penata TK.I, III/d UPTD

KGB 01-03-2009 Puskesmas
KGB 01-03-2011 Simpenan
KGB 01-03-2013
10. Kenaikan Pangkat 01-10-2015 Pembina, IV/a RSUD
KGB - Palabuhanratu
Mengetahui
Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu Yang Membuat,
Kabupaten Sukabumi
dr. H. Asep Rustandi HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP. '196106261989031005 NIP. 196006261982032006
LAMPIRAN : VII
Nama : HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP : '196006261982032006
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina, IV / a
Jabatan : Ka. Bag Tata Usaha
Alamat Rumah : Kp. Simpenan Rt.004/010 Desa. Cidadap
Palabuhanratu,
HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP. '196006261982032006
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
2. KOESANTO
NIP. '195912151981111001

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada
di- Palabuhanratu

i. Nama : KOESANTO
j. NIP Lama / Baru : 140120249 / 195912151981111001
k. Nomor Seri Karpeg : C 0577280
l. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata TK I, III / d
m. Unit Organisasi : BLUD RSUD Palabuhanratu
n. Alamat Rumah Sekarang : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
Kab. Sukabumi
o. Alamat Rumah setelah Pensiun : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
p. Np. Tlp/ Hp : 081317179292/ 081524750099
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Desember 2017 karena Telah Mencapai Batas Usia
Pensiun.

Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
KOESANTO
NIP. 195912151981111001
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : KOESANTO
NIP : '195912151981111001
Jabatan : Ka. Sub Bag Kepegawaian Dan Umum
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : KOESANTO
NIP / KARPEG : 195912151981111001
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Gondang, 15 Desember 1959
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
Kab. Sukabumi
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
3.
1. KOESANTO Suami 15-02-1959 PNS ‘07-09-1986
2. Yuli Astuti Istri 27-07-1960 PNS -
Yunanda Pratama AK ‘06-06-1987 Kerja / Strata I Blm Menikah

3
Febria Dwi Ananda AK ‘23-02-1993 Blm Kerja/ Strata I Blm Menikah

4
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 30 Januari 2017

Trisna Herwandi KOESANTO

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. 195912151981111001


KEPEGAWAIAN NEGARA
8. Nama : KOESANTO
9. NIP : 195912151981111001
10. Tempat dan Tanggal Lahir : Gondang, 15 Desember 1959
12. Jabatan / Eselon : Ka. Sub Bag Kepegawaian Dan Umum/ IV.a
13. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL

Dep.Kes.Prop

KGB
KGB
KGB
KGB 01-11-1998
KGB 01-11-2002 Sekarwangi
8. Kenaikan Pangkat 01-04-2004 Penata, III/c Cibadak
KGB 01-11-2004
KGB 01-11-2006
Kenaikan Pangkat 01-04-2008 Penata TK.I, III/d RSUD
KGB 01-11-2013
KGB 01-11-2015
KGB (yang Akan 01-11-2017
Datang)
Mengetahui
HJ. Ade Hadijah,SKM KOESANTO

NIP. '196006261982032006 NIP. 195912151981111001
LAMPIRAN : VII
Nama : KOESANTO
NIP : 195912151981111001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata TK I, III / d
Jabatan : Ka. Sub Bag Kepegawaian Dan Umum/
Alamat Rumah : Taman Griya Pratama Blok F 02 RT.001/011
Kab. Sukabumi
Palabuhanratu,
KOESANTO
NIP. 195912151981111001
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
2. Hj. Ade Hadijah,SKM
NIP. 196006261982032006

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Perihal : Permohonan Pensiun (BUP) Sukabumi, 08 Februari 2017
Kepada
di-
Palabuhanratu

a. Nama : Hj. Ade Hadijah,SKM
b. NIP Lama / Baru : 140125956 / '196006261982032006
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Pembina, IV / a
f. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Simpenan Rt. 004/010.Desa Cidadap,
g. Alamat Rumah setelah Pensiun : Kp. Simpenan Rt. 004/010.Desa Cidadap
h. Np. Tlp/ Hp : 085888885408 / 081219972184
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Juni 2018 karena Telah Mencapai Batas Usia Pensiun.

Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
Hj. Ade Hadijah,SKM

NIP. '196006261982032006
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : Hj. Ade Hadijah,SKM
NIP : '196006261982032006
Pangkat/golongan : Pembina, IV / a
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Hj. Ade Hadijah,SKM

NIP / KARPEG : '196006261982032006
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Bandung, 26 Juni 1960
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pembina, IV / a
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Simpenan Rt.004/010 Desa. Cidadap
SUSUNAN KELUARGA
TANGGAL
NAMA PERKAWIN KET
AN
4.
1. Didi Supardi, SKM.MM Suami 03-12-1960 PNS 12-07-1981
2. Hj. Ade Hadijah, SKM Istri 26-06-1960 PNS -
3 Windy Tri Aprilianty AK 08-04-1992 Kerja/ Strata II - Blm Nikah
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 08 Februari 2017

Trisna Herwandi HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. '196006261982032006


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Hj. Ade Hadijah,SKM

2. NIP : '196006261982032006
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 26 Juni 1960
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Pembina, IV / a
5. Jabatan / Eselon : III.b
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL

Dep.Kes.Prop

KGB -
KGB
5. Kenaikan Pangkat 01-04-1994 Pengatur TK.I II/d PKM Cisolok
KGB
KGB
Puskesmas
7. Kenaikan Pangkat 01-10-1999 Penata Muda TK.I, III/b Cisolok
KGB
8. Kenaikan Pangkat 01-10-2004 Penata, III/c Puskesmas
KGB 01-03-2005 Cisolok
9. Kenaikan Pangkat 01-10-2008 Penata TK.I, III/d UPTD

KGB 01-03-2011 Simpenan
KGB 01-03-2013
10. Kenaikan Pangkat 01-10-2015 Pembina, IV/a RSUD
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi
dr. H. Asep Rustandi HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP. '196106261989031005 NIP. 196006261982032006
LAMPIRAN : VII
Nama : HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP : '196006261982032006
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina, IV / a
Jabatan : Ka. Bag Tata Usaha
Alamat Rumah : Kp. Simpenan Rt.004/010 Desa. Cidadap
Palabuhanratu,
HJ. Ade Hadijah,SKM

NIP. '196006261982032006
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. dr. Achmad Junaidi, Sp.OG
NIP. 195801181985031004

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada
di-
Palabuhanratu

a. Nama : dr. Achmad Junaidi, Sp.OG
b. NIP Lama / Baru : 140167413 /195801181985031004
c. Nomor Seri Karpeg : E 115386
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Pembina Utama Muda IV/C
f. Alamat Rumah Sekarang : Muara Asri Jl. Dewi Sri II No.11
Rt.003/ 012 Kel/Des.Pasir Kuda Kec.Kota Bogor
Barat
g. Alamat Rumah setelah Pensiun : Muara Asri Jl. Dewi Sri II No.11
Barat
h. Np. Tlp/ Hp : 08159191775
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Januari 2018 karena Telah Mencapai Batas Usia
Pensiun.

Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
dr. Achmad Junaidi

NIP. 195801181985031004
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : dr. Achmad Junaidi, Sp.OG
NIP : 195801181985031004
Pangkat/golongan : Pembina Utama Muda IV/C
Jabatan : Dokter Madya
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat. Dan
pembuatan surat pernyataan tersebut untuk dipergunakan sebagai persyarataan usulan
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : dr. Achmad Junaidi, Sp.OG

NIP / KARPEG : 195801181985031004
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : E 115386
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Jepara, 18 Januari 1958
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pembina Utama Muda IV/c
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Muara Asri Jl. Dewi Sri II No.11
Barat
SUSUNAN KELUARGA
TANGGAL
NAMA PERKAWIN KET
AN
8.
1. dr. Achmad Junaidi, Suami 18-01-1958 PNS 01-01-1984
Sp.OG
2. Rini Hidayati Istri 05-03-1960 PNS -
Mohamad Egatama Anak 04-12-1995 Mahasiswa -

3 Kandung
Disahkan oleh : Palabuhanratu, 13 April 2017

Catatan Sipil Bogor
…………………. dr. Achmad Junaidi, Sp.OG

NIP. ……………………... NIP. 195801181985031004


KEPEGAWAIAN NEGARA

1. Nama : dr. Achmad Junaidi, Sp.OG
2. NIP : 195801181985031004
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jepara, 18 Januari 1985
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Pembina Utama Muda IV/c
5. Jabatan / Eselon : Dokter Madya
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1. CPNS 01-03-1985 III/a
2. PNS 01-02-1987 Penata Muda, III/a
3. Kenaikan Pangkat 01-04-1988 Penat Muda TK.I, III/b
4. Kenaikan Pangkat 01-04-1992 Penata III/c
5. Kenaikan Pangkat 01-10-1999 Penata TK.I, III/d
6. Kenaikan Pangkat 01-10-2007 Pembina, IV/a

KGB 01-03-2009
7. Kenaikan Pangkat 01-04-2010 Pembina TK.I IV/b

KGB 01-03-2013
KGB 01-03-2011
8. Kenaikan Pangkat 01-10-2012 Pembina Utama Muda

IV/c
KGB 01-03-2013
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi
dr. H. Asep Rustandi dr. Achmad Junaidi, Sp.OG

NIP. '196106261989031005 NIP. 195801181985031004
LAMPIRAN : VII
Nama : dr. Achmad Junaidi, Sp.OG

NIP : 195801181985031004
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Utama Muda IV/C
Jabatan : Dokter Madya
Alamat Rumah : Muara Asri Jl. Dewi Sri II No.11
Rt.003/ 012 Kel/Des.Pasir Kuda Kec.Kota Bogor Barat
Palabuhanratu,
dr. Achmad Junaidi, Sp.OG

NIP. 195801181985031004
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005
Perihal : Permohonan Pensiun Sukabumi,
(JANDA/DUDA/YATIM)
Kepada
di- Palabuhanratu

a. Nama : Enis Maryani
b. NIP Lama / Baru : 480163844 / 196212022007012004
c. Nomor Seri Karpeg : N 315868
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Pengatur Muda, TK I, II/ b
f. Alamat Rumah Sekarang : Gg. Lumbung Rt.04/14 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Gg. Lumbung Rt.04/14 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi
h. Np. Tlp/ Hp : 085215420677
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan Hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan September 2017 dikarenakan Meninggal
Dunia.

5. Surat Keterangan Kejandaan/ Kedudukan dari Desa
6. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian;
Kepegawaian;
8. DP3 dan SKP;
tangani Kepala OPD;
Disdukcapil;
17. Surat Ket.Kuliah, asli dan foto copy dari Universitas bagi anak kandung diatas usia 21 th
dan dibawah 25 th;
wanita legalisir;
Hormat Saya,
Nanung
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Enis Maryani

NIP / KARPEG : 196212022007012004
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : N 315868
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 02 Desember 1962
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pengatur Muda TK.I, II/ b
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Gg. Lumbung Rt.04/14 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
1 Nanung Suami 26-11-1960 Tamat SD/ Sederajat 02 Juni 1980
2 Enis Maryani Istri 02-12-1962 SLTP/ Sederajat -

Trisna Herwandi Nanung

NIP. 19610405 198204 1002

KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Enis Maryani

2. NIP : 196212022007012004
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 02 Desember 1962
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Pengatur Muda TK.I, II/ b
5. Jabatan / Eselon : Pengadministrasi Umum
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1 CPNS 01-01-2007 I/ c BLUD RSUD

2 PNS 01-12-2008 Penata, I / c

KGB 01-01-2010
3 Kenaikan Pangkat 01-04-2011 Juru Tk. I, I/ d

KGB 01-01-2012
4 Kenaikan Pangkat 01-10-2012 Pengatur Muda, II/ a

KGB 01-01-2014
5 Kenaikan Pangkat 01-10-2016 Pengatur MudaTK.I, II/ b

KGB Yg akan datang 01-01-2018

Koesanto
NIP. '195912151981111001 Nanung
LAMPIRAN : VII
Nama : Enis Maryani

NIP : 196212022007012004
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Muda, TK I, II/ b
Jabatan : Fungsional Umum
Alamat Rumah : Gg. Lumbung Rt.04/14 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi
Palabuhanratu,
Nanung
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. Enis Maryani
NIP. '196212022007012004

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : Enis Maryani
NIP : 196212022007012004
Pangkat/golongan : Pengatur Muda, TK I, II/ b
Jabatan : Fungsional Umum
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada Yth.
Pemimpin Bank bjb
Cabang Palabuhanratu
di_
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Ahli Waris :

Nama : Nanung
Alamat : Gg. Lumbung, Rt.004 Rw.014 Kel. Palabuhanratu
Hubungan dengan Debitur : Suami
No. telp : 085215420677
Dengan ini, mengajukan klaim asurasi (berkas terlampir) dengan data sebagai berikut :
Nama : Enis Maryani
Tanggal Lahir : Sukabumi, 02 Desember 1962
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
Penyebab Klaim : Meninggal Dunia
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,
Nanung
Permohonan Pensiun Sukabumi,
(JANDA/DUDA/YATIM)
Kepada
di- Palabuhanratu

a. Nama : Anon,SE
b. NIP Lama / Baru : 132256801/ 196607252000032001
c. Nomor Seri Karpeg : J 159865
d. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata III / C
f. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Cigadog RT.002 RW.001 Kel./Desa.
Kertajaya Kec. Simpenan
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kp. Cigadog RT.002 RW.001 Kel./Desa.
h. Np. Tlp/ Hp : 085797591149
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan Hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan Desember 2017 dikarenakan Meninggal
Dunia.

5. Surat Keterangan Kejandaan/ Kedudukan dari Desa
6. Foto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian;
Kepegawaian;
8. DP3 dan SKP;
tangani Kepala OPD;
Disdukcapil;
17. Surat Ket.Kuliah, asli dan foto copy dari Universitas bagi anak kandung diatas usia 21 th
dan dibawah 25 th;
wanita legalisir;
Hormat Saya,
Teja Sukwana
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Anon,SE
NIP / KARPEG : 196607252000032001
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : J 159865
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Penata III / C
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Cigadog RT.002 RW.001 Kel./Desa.
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
1 Teja Sukwana Suami 20-01-1971 Karyawan BUMN 17 Mei 1996
2 Anon Istri 25-07-1966 PNS -
3 Puja Sukwana Puteri AK 10-03-1997 Pelajar Mahasiswa
4 AK 10-11-2001 Pelajar SLTP

A.Bhagya Pahlawana P

Trisna Herwandi Teja Sukwana

NIP. 19610405 198204 1002

KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Anon,SE
2. NIP : 196607252000032001
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Penata III / C
5. Jabatan / Eselon : Pengelola Keuangan
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1 CPNS 01-03-2000 II/a SLTPN 1

KGB 01-03-2001 Pabuaran
2 PNS 01-04-2001 Pengatur Muda, II/a SLTPN 1

3 Kenaikan Pangkat 01-04-2004 Pengatur Muda TK.I, II/b SLTPN 2

4 Kenaikan Pangkat 01-10-2007 Penata Muda, III/ a SLTPN 2

KGB 01-03-2011
KGB 01-03-2013
5 Kenaikan Pangkat 01-10-2011 Penata Muda TK.I, III/b SMPN 2

6 Kenaikan Pangkat 01-10-2015 Penata, III/c BLUD RSUD

KGB yang akan 01-03-2019
datang
Palabuhanratu, 29 Desember 2017

Koesanto
NIP. '195912151981111001 Teja Sukwana
LAMPIRAN : VII
Nama : Anon,SE
NIP : 196607252000032001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata III / C
Jabatan : Pengelola Keuangan
Alamat Rumah : Kp. Cigadog RT.002 RW.001 Kel./Desa.
Palabuhanratu,
Teja Sukwana
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
1 Bersama ini kami sampaikan berkas usulan 1 (Satu ) Disampaikan dengan

untuk Pensiun Penuh, Atas nama : Berkas hormat untuk dijadikan
bahan seperlunya
1. Anon,SE
NIP. 196607252000032001

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : Anon, SE
NIP : 196607252000032001
Pangkat/golongan : Penata III / C
Jabatan : Pengelola Keuangan
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada Yth.
Pemimpin Bank bjb
Cabang Palabuhanratu
di_
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Ahli Waris :

Nama : Teja Sukwana
Hubungan dengan Debitur : Suami
No. telp : 085797591149
Dengan ini, mengajukan klaim asurasi (berkas terlampir) dengan data sebagai berikut :
Nama : Anon,SE
Tanggal Lahir : Sukabumi, 25-07-1966
Alamat : Kp. Cigadog RT.002 RW.001 Kel./Desa.
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
Penyebab Klaim : Meninggal Dunia
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Palabuhanratu,
Pemohon,
Teja Sukwana

Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. Ence Sutandi, SKM
NIP. 196105061987031006

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada
di- Palabuhanratu

1. Nama : Ence Sutandi, SKM
2. NIP Lama / Baru : 140195056 /196105061987031006
3. Nomor Seri Karpeg : E 232742
4. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata TK I, III / d
5. Unit Organisasi : BLUD RSUD Palabuhanratu
6. Alamat Rumah Sekarang : Perum Tamansari Blok C.10 No.3
Rt.04/ Rw.35 Palabuhanratu Kab. Sukabumi
7. Alamat Rumah setelah Pensiun : Perum Tamansari Blok C.10 No.3
8. Np. Tlp/ Hp : 081299289899
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Mei 2019 karena Telah Mencapai Batas Usia Pensiun.

4. Fotocopy SK Jabatan dan Berita Acara Pelantikan bagi Eselon III.b dilegalisir Pejabat
Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
Ence Sutandi, SKM

NIP. 196105061987031006
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : Ence Sutandi, SKM
NIP : 196105061987031006
Jabatan : Ka. Bidang Sarana dan Prasarana
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Ence Sutandi, SKM

NIP / KARPEG : 196105061987031006
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 06 Mei 1961
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Perum Tamansari Blok C.10 No.3
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
5.
1. Ence Sutandi, SKM Suami 06-05-1961 PNS 22-02-1989
2. Lilis Yulivah Istri 17-12-1967 IRT
3 AK 26-09-1996 Mahasiswa
Reysan Senja Septian
Pelajar
4 Elboy Anggoro. SC AK 26-02-2008

Trisna Herwandi Ence Sutandi, SKM

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. 196105061987031006


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : Ence Sutandi, SKM

2. NIP : 196105061987031006
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 06 Mei 1961
5. Jabatan / Eselon : Ka.Bidang Sarana dan Prasarana
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1. CPNS 01-03-1987 II/ a

KGB 01-03-1988
2. PNS 01-06-1988 Pengatur Muda, II/a Dinkes Kab. DT

KGB 01-03-1990 II Sukabumi

KGB 01-03-1992
KGB 01-03-1994
4. Kenaikan Pangkat 01-04-1995 Pengatur, II/c RSU

KGB 01-03-1998
5. Kenaikan Pangkat 01-04-1999 Pengatur TK.I, II/d
6. Kenaikan Pangkat 01-10-2003 Penata Muda, III/a RSUD

KGB 01-03-2006

KGB 01-03-2010
8. Kenaikan Pangkat 01-04-2010 Penata, III/c RSUD

KGB 01-03-2014
9 Kenaikan Pangkat 01-04-2014 Penata TK.I, III/d RSUD

KGB 01-03-2018
Mengetahui
HJ. Ade Hadijah,SKM Ence Sutandi, SKM

NIP. '196006261982032006 NIP. 196105061987031006
LAMPIRAN : VII
Nama : Ence Sutandi, SKM

NIP : 196105061987031006
Jabatan : Ka. Bidang Sarana dan Prasarana
Alamat Rumah : Perum Tamansari Blok C.10 No.3
Palabuhanratu,
Ence Sutandi, SKM

NIP. 196105061987031006
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005
\
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dian Noordiana.SKM,MM
NIP : 197011021994032004
Pangkat/golongan : Penata III / c
Jabatan : Ka. Instalasi Laboratorium

Nama : Neneng Nurhayati
NIP : '198001082009022002
Pangkat/golongan : Pengatur Muda, TK I, II/ b
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Sebagai bahan pertimbangan dapat kami sampaikan hasil penilaian selama bekerja di
BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi, Sebagai berikut :
Penilaian
No Uraian Keterangan
Baik Sedang Kurang
1 Orientasi Pelayanan
2 Kerajinan
3 Disiplin
4 Kinerja
5 Keterampilan
Palabuhanratu, 19 Januari 2018
Ka. Instalasi Laboratorium

BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi
Dian Noordiana.SKM,MM
NIP. 197011021994032004

Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. H.Jaelani Dahlan,SKM,MM
NIP. 196101041983121001

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada
di- Palabuhanratu

1. Nama : H.Jaelani Dahlan,SKM,MM
2. NIP Lama / Baru : 140150779 / 196101041983121001
3. Nomor Seri Karpeg : D 274909
4. Pangkat dan Gol/Ruang : Pembina, IV / a
6. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Cikukulu Rt.002/ Rw.004 Kel./Desa. Cisolok
Kec. Cisolok
7. Alamat Rumah setelah Pensiun : Kp. Cikukulu Rt.002/ Rw.004 Kel./Desa. Cisolok
Kec. Cisolok
8. Np. Tlp/ Hp : 08164632564
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Januari 2019 karena Telah Mencapai Batas Usia
Pensiun.

4. Fotocopy SK Jabatan dan Berita Acara Pelantikan bagi Eselon III.b dilegalisir Pejabat
Kepegawaian
Setempat
dilegalisir
Hormat Saya,
H.Jaelani Dahlan,SKM,MM
NIP. 196101041983121001
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : H.Jaelani Dahlan,SKM,MM
NIP : 196101041983121001
Pangkat/golongan : Pembina, IV / A
Jabatan : Ka. Bidang Peningkatan dan Pengendalian Mutu
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : H.Jaelani Dahlan,SKM,MM

NIP / KARPEG : 196101041983121001
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : D 274909
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pembina, IV / A
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Cikukulu Rt.002/ Rw.004 Kel./Desa.Cisolok
Kec. Cisolok
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
6.
1. H. Jaelani Dahlan, Suami 04-01-1961 PNS 15-01-1989
SKM.MM
2. Ika Rostika Istri 14-04-1968 IRT 15-01-1989
3 Dimas Muhamad AK 10-05-2002 Mahasiswa -

Alwasy

Trisna Herwandi H.Jaelani Dahlan,SKM,MM

NIP. 19610405 198204 1002 NIP. 196101041983121001


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : H.Jaelani Dahlan,SKM,MM

2. NIP : 196101041983121001
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Pembina, IV / A
5. Jabatan / Eselon : Ka.Bidang Peningkatan dan Pengendalian Mutu
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1. CPNS 01 -12-1983 II/ a
2. PNS 01-03-1985 Pengatur, II/a

KGB 01-12-1986
3. Kenaikan Pangkat 01-04-1987 Pengatur Muda TK.I, II/b

KGB 01-12-1988
KGB 01-12-1990
4. Kenaikan Pangkat 01-10-1990 Pengatur II/c

KGB 01-08-1992
KGB 01-08-1994
5. Kenaikan Pangat 01-10-1994 Pengatur TK.I II/d Dinkes Kab.

KGB 01-08-1996 Sukabumi
KGB 01-08-1998

KGB 01-08-2000
7. Kenaikan Pangkat 01-10-2001 Penata Muda TK.I, III/ b Kepala UPTD

Cikakak
8. Kenaikan Pangkat 01-10-2003 Penata, III/ c -
KGB 01-08-2004
KGB 01-08-2006
9 Kenaikan Pangkat 01-10-2011 Pembina, IV/ a Ka.Bid

KGB 01-12-2012 Peningkatan
KGB 01-12-2014 dan
KGB 01-12-2016 Pengendalian
Mutu
Mengetahui
HJ. Ade Hadijah,SKM H.Jaelani Dahlan,SKM,MM

NIP. '196006261982032006 NIP. 196101041983121001
LAMPIRAN : VII
Nama : H.Jaelani Dahlan,SKM,MM

NIP : 196101041983121001
Pangkat/golongan : Pembina, IV / A
Jabatan : Ka.Bidang Peningkatan dan Pengendalian Mutu
Alamat Rumah : Kp. Cikukulu Rt.002/ Rw.004 Kel./Desa.Cisolok
Kec. Cisolok
Palabuhanratu,
H.Jaelani Dahlan,SKM,MM
NIP. 196101041983121001
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005

Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
bahan seperlunya
1. M. Hendra Mandraguna
NIP. 196108171982011003

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada
di- Palabuhanratu

1. Nama : M. Hendra Mandraguna
2. NIP Lama / Baru : 140122988 / 196108171982011003
3. Nomor Seri Karpeg : C 0706253
4. Pangkat dan Gol/Ruang : Penata TK I, III / D
6. Alamat Rumah Sekarang : Perum BTN Pantai Ratu Indah Rt.001/033
Kel./Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi.
7. Alamat Rumah setelah Pensiun : Perum BTN Pantai Ratu Indah Rt.001/033
Kel./Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi
8. Np. Tlp/ Hp : 081563262642
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Agustus 2019 karena Telah Mencapai Batas Usia
Pensiun.
1. Pas Foto Pemohon terbaru ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar dan Pas Foto Suami/Istri ukuran
3x4 sebanyak 2 lembar;
2. Surat Pengantar dari PD;
3. Foto Copy Konversi NIP Pemohon
4. Foto Copy SK CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian
5. Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) bagi PNS yang memiliki dilegalisir Pejabat
Kepegawaian;
6. Foto Copy SK Jabatan terakhir dan Berita Acara Pelantikan dilegalisir Pejabat
Kepegawaian;
7. Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir pejabat Kepegawaian;
10. SKP 2 Tahun terakhir;
11. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang/Berat ditandai
tangani Kepala PD;
12. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Milik Negara diketahui oleh Kepala PD;
13. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP);
14. Foto Copy KTP Suami dan Istri dilegalisir Disdukcapil;
17. Foto Copy Akta Kelahiran anak kandung s/d usia 25 tahun dilegalisir oleh Disdukcapil;
18. Surat Keterangan dari Bidan/ Dokter yang membantu persalinan anak diketahui oleh Kepala
PKM/ Rumah sakit (Usia Ibunya diatas 45 tahun);
19. Surat Ket. Kuliah, asli dan foto copy dari Universitas bagi anak kandung diatas 21 th dan
dibawah 25 th;
20. Foto Copy Karpeg dilegalisir oleh pejabat Kepegawaian;
21. Foto Copy Kartu Taspen dilegalisir oleh pejabat Kepegawaian;
22. Foto Copy Karis bagi PNS Calon Pensiunan Pria/Karsu bagi PNS Calon Pensiunan Wanita
dilegalisir pejabat Kepegawaian;
23. Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)
24. Foto Copy Rekening Bank tanpa ATM
25. Foto Copy NPWP Pemohon
26. Foto Copy NIP Suami/Istri apabila PNS;
27. Foto Copy Ijazah terakhir dan Transkip Nilai legalisir basah apabila dalam SK pangkat
terakhir Gelar belum tercantum;
Hormat Saya,
M. Hendra Mandraguna
NIP. 196108171982011003
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : M. Hendra Mandraguna
NIP : 196108171982011003
Pangkat/golongan : Penata TK I, III / D
Jabatan : Pemelihara Sarana dan Prasarana
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : M. Hendra Mandraguna

NIP / KARPEG : 196108171982011003
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Bogor, 17 Agustus 1961
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Penata TK I, III / D
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Perum BTN Pantai Ratu Indah Rt.001/033
Kel./Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
7.
1. Moch. Hendra Kepala 17-08-1961 PNS 20-05-2014
Mandraguna Keluarga
2. Istri 16-06-1972 IRT 20-05-2014

Neneng Martini
3. Yulian Gunakusuma AK 23-07-1988 Karyawan Swasta

Bahari
4. Dika Gunaprasetya AK 19-11-1992 Karyawan Swasta
5. Sultan Gunawibawa AK 10-12-1999 Mahasiswa
6. Natasya Eka Putri Cucu 06-12-2011 -

CAMAT Pegawai Negeri Sipil Ybs
…………………….. M. Hendra Mandraguna

NIP. …………………………. NIP. 196108171982011003


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : M. Hendra Mandraguna

2. NIP : 196108171982011003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 17 Agustus 1961
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Penata TK I, III / D
5. Jabatan / Eselon : Pemelihara Sarana dan Prasarana
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1. CPNS 01-01-1982 II/ a DINKES

KGB Daerah TK.I
Jabar
2. PNS 01-04-1983 Pengatur Muda, II/a DINKES Kab.

KGB DT.II SMI
3. Kenaikan pangkat 01-04-1989 Pengatur, II/c DINKES Kab.

KGB 01-01-1991 DT.II SMI
4. Kenaikan pangkat 01-04-1993 Pengatur TK.I, II/d

KGB
5. Kenaikan pangkat 01-04-1997 Penata Muda III/a RSUD

KGB 01-01-2001 Pelabuhanratu
6. Kenaikan pangkat 01-10-2002 Penata Muda TK.I, III/b

KGB 01-01-2004
KGB 01-01-2006 RSUD
7. KGB 01-01-2008 Pelabuhanratu
Kenaikan pangkat 01-04-2009 Penata, III/c RSUD

8. Kenaikan pangkat 01-10-2011 Penata TK.I, III/d RSUD

KGB 01-01-2015
KGB 01-01-2017
KGB yg akan datang 01-01-2019
Mengetahui
Ka. Sub.Bag Kepegawaian dan Umum Yang Membuat,
A. Jamaluddin, SKM M. Hendra Mandraguna

NIP. 196302121984101001 NIP. 196108171982011003
LAMPIRAN : VII
Nama : M. Hendra Mandraguna

NIP : 196108171982011003
Pangkat/golongan : Penata TK I, III / D
Jabatan : Pemelihara Sarana dan Prasarana
Alamat Rumah : Perum BTN Pantai Ratu Indah Rt.001/033 Kel./Kec. Palabuhanratu
Kab. Sukabumi.
Palabuhanratu,
M. Hendra Mandraguna
NIP. 196108171982011003
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : Ence Sutandi, SKM

NIP / KARPEG : 196105061987031006
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 06 Mei 1961
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Perum Tamansari Blok C.10 No.3
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
1.
1. Ence Sutandi, SKM Suami 06-05-1961 PNS 22-02-1989
2. Lilis Yulivah Istri 17-12-1967 IRT
3 AK 26-09-1996 Mahasiswa
Reysan Senja Septian
Pelajar
4 Elboy Anggoro. SC AK 26-02-2008

Palabuhanratu Kab. Sukabumi
Dody Rukman Medianto, SIP Ence Sutandi, SKM

NIP. 196305221985031004 NIP. 196105061987031006

Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telpon (0266) 432081, Faksimil : (0266) 432082
Website :www.rsudpalabuhanratu.sukabumikab.go.id
email: rsudpalabuhanratu@yahoo.com
Palabuhanratu- Kode Pos : 43364

Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
NO : 800 / / Peg
1 Bersama ini kami sampaikan berkas usulan 1 (Satu ) Disampaikan dengan

untuk Pensiun Penuh, Atas nama : Berkas hormat untuk dijadikan
bahan seperlunya
1. N. Kartika
NIP. 196103072007012001

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada
di- Palabuhanratu
1. Nama : N. Kartika
2. NIP Lama / Baru : 480161084 /196103072007012001
3. Nomor Seri Karpeg : N.315852
4. Pangkat dan Gol/Ruang : Juru TK.I , I/d
6. Alamat Rumah Sekarang :Kp. Panyairan Cangehgar Rt.05/31 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
7. Alamat Rumah setelah Pensiun :Kp. Panyairan Cangehgar Rt.05/31 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
8. Np. Tlp/ Hp : 085721154066
Pensiun terhitung mulai akhir bulan Maret 2019 karena Telah Mencapai Batas Usia Pensiun.
1. Pas Foto Pemohon terbaru ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar dan Pas Foto Suami/Istri ukuran
3x4 sebanyak 2 lembar;
2. Surat Pengantar dari PD;
3. Foto Copy Konversi NIP Pemohon
4. Foto Copy SK CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir dilegalisir Pejabat Kepegawaian
5. Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) bagi PNS yang memiliki dilegalisir Pejabat
Kepegawaian;
6. Foto Copy SK Jabatan terakhir dan Berita Acara Pelantikan dilegalisir Pejabat
Kepegawaian;
7. Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir pejabat Kepegawaian;
10. SKP 2 Tahun terakhir;
11. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang/Berat ditandai
tangani Kepala PD;
12. Surat Pernyataan Penyerahan Barang Milik Negara diketahui oleh Kepala PD;
13. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP);
14. Foto Copy KTP Suami dan Istri dilegalisir Disdukcapil;
17. Foto Copy Akta Kelahiran anak kandung s/d usia 25 tahun dilegalisir oleh Disdukcapil;
18. Surat Keterangan dari Bidan/ Dokter yang membantu persalinan anak diketahui oleh Kepala
PKM/ Rumah sakit (Usia Ibunya diatas 45 tahun);
19. Surat Ket. Kuliah, asli dan foto copy dari Universitas bagi anak kandung diatas 21 th dan
dibawah 25 th;
20. Foto Copy Karpeg dilegalisir oleh pejabat Kepegawaian;
21. Foto Copy Kartu Taspen dilegalisir oleh pejabat Kepegawaian;
22. Foto Copy Karis bagi PNS Calon Pensiunan Pria/Karsu bagi PNS Calon Pensiunan Wanita
dilegalisir pejabat Kepegawaian;
23. Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)
24. Foto Copy Rekening Bank tanpa ATM
25. Foto Copy NPWP Pemohon
26. Foto Copy NIP Suami/Istri apabila PNS;
27. Foto Copy Ijazah terakhir dan Transkip Nilai legalisir basah apabila dalam SK pangkat
terakhir Gelar belum tercantum;
Hormat Saya,
N. Kartika
NIP. 196103072007012001
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telpon (0266) 432081, Faksimil : (0266) 432082
Website :www.rsudpalabuhanratu.sukabumikab.go.id
email: rsudpalabuhanratu@yahoo.com
Palabuhanratu- Kode Pos : 43364
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

NIP : 19610626 198903 1 005
Jabatan : Direktur

Nama : N. Kartika
NIP : 196103072007012001
Pangkat/golongan : Juru TK.I , I/d
Jabatan : Pramu Kantor
Permohonan Pensiun.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/31980
: NO.SE/48/80
NAMA : N. Kartika
NIP / KARPEG : 196103072007012001
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : N.315852
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 07 Maret 1961
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Juru TK.I , I/d
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN :Kp. Panyairan Cangehgar Rt.05/31
Ds/Kec. Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
SUSUNAN KELUARGA

NAMA KET
8.
1. Apud Saepudin Suami 11-01-1958 Wiraswasta 27 September
1978
2. N.Kartika Istri 07-03-1961 PNS 27 September

1978
3 Doris Munandar AK 30-11-1980 -
4 Eneng Iyan Nuryani AK 01-01-1989

…………………….. N. Kartika
NIP. …………………………. NIP. 196103072007012001


KEPEGAWAIAN NEGARA
1. Nama : N. Kartika
2. NIP : 196103072007012001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 07 Maret 1961
4. Pangkat/Gol. Ruang/ T.m.t : Juru TK.I , I/d
5. Jabatan / Eselon : Pramu Kantor
6. Agama : Islam
DARI KET
RIWAYAT INSTANSI
PEKERJAAN INDUK
s/d TANGGAL
1. CPNS 01-01-2007 I/a RSUD

2. PNS 01-12-2008 Juru Muda, I/a RSUD

3. Kenaikan Pangkat 01-04-2011 Juru Mutu TK.I,II/b RSUD

4. Kenaikan Pangkat 01-10-2012 Juru I/c RSUD

KGB 01-01-2015
5. Kenaikan Pangkat 01-10-2016 Juru TK.I, I/d RSUD

KGB 01-01-2019
( yang akan datang)
Mengetahui
Ka. Sub.Bag Kepegawaian dan Umum Yang Membuat,
A. Jamaluddin, SKM N. Kartika

NIP. 196302121984101001 NIP. 196103072007012001
LAMPIRAN : VII
Nama : N. Kartika
NIP : 196103072007012001
Pangkat/golongan : Juru TK.I , I/d
Jabatan : Pramu Kantor
Alamat Rumah : Kp. Panyairan Cangehgar Rt.05/31 Ds/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,
N. Kartika
NIP. 196103072007012001
Mengetahui
Kabupaten Sukabumi

NIP. '196106261989031005
Lampiran : Keputusan Direktur BLUD RSUD
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Medical Check Up
(MCU) pada BLUD RSUD
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Jabatan Ket
No Nama / NIP
Tim Medical Check Up
(MCU)
1 Penanggung Jawab
NIP. 196106261989031005
dr. Hj Islami Rusdianawati, MARS
NIP. 196809072002122003 Pelaksana Medis
2
dr. H. Whisnu Budiharyanto
NIP. 197810032007011006
Yanti Susanti, SKM.MM.Kes
3 Penanggung Jawab RM
NIP. 196906261995032007
Dian Noordiana.SKM,MM
4 Penanggung Jawab Lab
NIP. 197011021994032004
Darusalam, A.Md.Rad
5 Penanggung Jawab Rontgen
NIP. 197710112000031004
Neni Handayaningsih, AM.Keb Koordinator Pelaksana MCU
NIP. 196706151992032012
Eva Agustina, SKM Penanggungjawab Pelaksana
NIP. 198108142008012003 MCU
Neng Rita,SKM Anggota
6
NIP. 197607031997032006
Erwan Solihin S.Kep. Ners Anggota
NIK. 19881010201403 1 108
Intan Riyanti, AMD.Keb Anggota
NIK. 19890902201510 2 178
Indriani Pratami
7 Administrasi
NIK. 19940913201501 2 155
Ditetapkan di Palabuhanratu
Pada Tanggal
DIREKTUR BLUD RSUD PALABUHANRATU

KABUPATEN SUKABUMI

Pembina TK.I
NIP. 196106261989031005

Berkas & Surat Pensiunan Atih Susana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas & Surat Pensiunan Atih Susana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

PPK-BLUD RUMAH SAKIT PALABUHANRATU

Kepada Yang Terhormat : Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

No Uraian Banyaknya Keterangan

Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

dr. H. Asep Rustandi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Konversi NIP

Atih Susana, AM.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

dr. H. Asep Rustandi

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : Atih Susana, AM.Keb

N HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL

1 Andrian Remmy Suami 04 Mei 1956 SLTA/ SEDERAJAT 16 Agustus 1977

2 Atih Susana, AM.Keb Istri 22 April 1985 DIPLOMA/STRATA I

Disahkan oleh : Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

Trisna Herwandi Atih Susana, AM.Keb

x) 1. Tulislah nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri

xx) 2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak.

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Atih Susana, AM.Keb

1 CPNS 03 Juli 1981 I/b BLUD RSUD

Koesanto Atih Susana, AM.Keb

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Atih Susana, AM.Keb

Palabuhanratu, 02 Oktober 2015

Atih Susana, AM.Keb

dr. H. Asep Rustandi

Kepada Yang Terhormat : Palabuhanratu,

No Uraian Banyaknya Keterangan

Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

dr. H. Asep Rustandi

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Konversi NIP;

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

dr. H. Asep Rustandi

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : Dindin Saepudin

N HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL

1 Hodijah Istri 27-03-1966 IRT 15 -08-1989

2 Dini Fajarwati AK 17-10-1990 Blm Kerja/Lulus SMK

3 Asep Denis AK 23-12-1992 Blm Kerja/Lulus STM

4 Sheila Restu Nabila AK 01-12-2010 TK

Disahkan oleh : Palabuhanratu,

Trisna Herwandi Hodijah

x) 1. Tulislah nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Dindin Saepudin

1 CPNS 01-01-2008 II/a BLUD RSUD

2 PNS 01-01-2010 Pengatur Muda II/a

3 Kenaikan Pangkat 01-04-2012 Pengatur Muda Tk.I II/b

4 Kenaikan Pangkat 01-04-2016 Pengatur, II/c

Mengetahui Yang Membuat,

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA