PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PERAWATAN PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jalan LintasPintas Tuo -Sungai Bengkal

Pintas Tuo, April 2018

Kepada Yth,
Bapak Bupati Tebo
Cq. Kepala BKPSDM
Kabupaten Tebo
di
Muara Tebo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Try Ariani, AMKL

NIP : 19921105 201503 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Puskesmas Pintas Tuo
Alamat : Jl. Pattimura II. RT.39/01. Kel. Kenali Besar. Kec. Alam Barajo.
Kota Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting (Menikah) Tahun 2018 selama 12
(Dua Belas) hari kerja. Terhitung mulai tanggal 2 Mei 2018 s.d 15 Mei 2018. Selama
menjalankan Cuti Alasan Penting (Menikah) alamat saya adalah Jl. Patimura II. RT. 39/01. Kel.
Kenali Besar. Kec. Alam Barajo. Kota Jambi.

Demikianlah permohonan Cuti Alasan Penting (Menikah) ini dibuat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya. Atas kebijaksanaan Bapak dan perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Novia Try Ariani, AMKL

NIP. 19921105 201503 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG
bersangkutan : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Melahirkan
3. Cuti Besar
4. Cuti Sakit
5. Cuti Bersalin M. RIDWAN, MPH
6. Cuti Alasan Penting : Menikah NIP. 19660706 198903 1 009
7. Lain - lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jalan LintasPintas Tuo -Sungai Bengkal

Nomor : 445/ /PKM/2018 Pintas Tuo, April 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Novia Try Ariani, AMKL Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo

Dengan Hormat

Bersama ini kami teruskan permohonan Cuti Alasan Penting (Menikah) dari :

Nama : Novia Try Ariani, AMKL

NIP : 19921105 201503 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Puskesmas Pintas Tuo
Alamat : Jl. Pattimura II. RT.39/01. Kel. Kenali Besar. Kec. Alam Barajo
Kota Jambi

Dengan maksud semoga dapat diteruskan permohonan Cuti Alasan Penting

(Menikah) Tahun 2018 yang dilaksanakan di Jl. Pattimura II. RT.39/01 Kel. Kenali
Besar Kec. Alam Barajo Kota Jambi dari tanggal 2 Mei 2018 s.d 15 Mei 2018.

Demikian semoga dapat dimaklumi dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Pintas Tuo, April 2018

Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Pintas Tuo

dr. Abdissalam
NIP. 19731222 201412 1 001
 Pintas Tuo, April 2018
Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas Pintas Tuo
Di
Pintas Tuo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Try Ariani, AMKL

NIP : 19921105 201503 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Puskesmas Pintas Tuo
Alamat : Jl. Pattimura II. RT.39/01 Kel. Kenali Besar. Kec. Alam Barajo. Kota Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting (Menikah) Tahun 2018 yang
dilaksanakan di Jl. Pattimura II. RT.39/01 Kel. Kenali Besar Kec. Alam Barajo Kota Jambi pada
tanggal 2 Mei 2018 s.d 15 Mei 2018

Demikianlah surat permohonan Cuti Alasan Penting (Menikah) ini saya buat semoga dapat
dimaklumi. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Novia Try Ariani, AMKL

NIP. 19921105 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jalan LintasPintas Tuo -Sungai Bengkal

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Try Ariani, AMKL

NIP : 19921105 201503 2 003

Pangkat/Gol : Pengatur/IIc

Jabatan : Sanitarian Pelaksana Puskesmas Pintas Tuo

Alamat : Jl. Pattimura II. RT.39/01 Kel. Kenali Besar. Kec. Alam Barajo Kota Jambi

Untuk menjalan tugas saya selama saya izin saya limpahkan kepada :

Nama : M. Erwin H, AMKL

NIP : 19860102 201001 1 007

Jabatan : Sanitarian Puskesmas Pintas Tuo

Alamat : Desa Pintas Tuo. Kec. Muara Tabir. Kab. Tebo

Demikian surat pelimpahan tugas ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Pintas Tuo, April 2018

Hormat Saya,
Yang Menerima Pelimpahan Tugas Yang Melimpahkan Tugas

M. Erwin H, AMKL Novia Try Ariani, AMKL

NIP. 19860102 201001 1 007 NIP. 19921105 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jalan LintasPintas Tuo -Sungai Bengkal

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Try Ariani, AMKL

NIP. : 19921105 201503 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Puskesmas Pintas Tuo
Alamat : Jl. Pattimura II. RT.39/01 Kel. Kenali Besar. Kec. Alam Barajo Kota Jambi

Dengan ini Saya berjanji apabila telah habis masa Cuti Alasan Penting (Menikah) maka saya
akan segera bertugas seperti biasa.

Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala UPT Dinas Kesehatan Pemohon
Puskesmas Pintas Tuo

dr. Abdissalam Novia Try Ariani, AMKL

NIP. 19731222 201412 1 001 NIP. 19921105 201503 2 003