PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UREN
Alamat : Jl. Padang Baru, Desa Uren, RT.01 Kecamatan Halong (71666)

Uren, 05 Januari 2018

Kepada
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Balangan
di-
Paringin

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 443/ /PKM-UREN/ I/2018

NO JENIS YANG DI KIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Usulan Tanda Kehormatan Satyalancana 2(dua) berkas Disampaikan

Karya Satya atas nama : dengan hormat
guna bahan
01 Rosliana selanjutnya atas
perhatiandan
02 Helda Fitriawati,Amd.Keb kerjasama yang
baik diucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Uren

Rudy Krisna,Amd.Kep
NIP.19630528 198910 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UREN
Alamat : Jl. Padang Baru, Desa Uren, RT.01 Kecamatan Halong (71666)

Uren, 29 Maret 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Balangan
di-
Paringin

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445/ 196/TU-PKM UREN/2018

NO JENIS YANG DI KIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Berkas Usul Kenaikan Gaji Berkala 1 (satu) berkas Disampaikan

Tahun 2018 Puskesmas Uren a/n : dengan
hormat,guna
1 dr. Winphy Prasetyo bahan selanjutnya
Nip. 19811022 201409 1 001 atas perhatian dan
kerjasama yang
baik diucapkan
terimakasih..

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Uren

Rudy Krisna,Am.Kep
Penata TK I/IIId
NIP.19630528 198910 1 001
 Uren, 30 April 2019

Kepada :
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
di -
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhasanah
NRPTT : 09.7.2017.1.4.01
Jabatan : Bidan Desa
Unit Kerja : Puskesmas Uren

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal, 6 Mei 2019 sampai dengan tanggal 11 Mei 2019.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Gunung Pandau Desa Lok Batung RT. 01 No. 48
Kec. Paringin Kab. Balangan.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya Pemohon

Nurhasanah, Am.Keb
NRPTT. 09.7.2017.1.4.01

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Balangan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan Lain-lain

Erwan, MKL., SKM., M. Kes

Pembina Tk I
NIP. 19700510199501 1 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UREN
Alamat : Jl. Padang Baru, Desa Uren, RT.01 Kecamatan Halong (71666)

Uren, 30 April 2019

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Balangan
di-
Paringin

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 443/ /TU-PKM UREN/IV/2019

Dengan Hormat
Dengan ini kami kirimkan :
NO JENIS YANG DI KIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Permohonan Cuti Tahunan 1 (satu) berkas Disampaikan dengan hormat

a.n Nurhasanah, Am.Keb untuk dapat dipergunakan
NRPTT. 09.7.2017.1.4.01 sebagaimana mestinya.

Puskesmas Uren

Kepala Puskesmas Uren,

Rudy Krisna,AMKep
Penata Tk. I / III D
NIP. 19630528 198910 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UREN
Alamat : Jl. Padang Baru, Desa Uren, RT.01 Kecamatan Halong (71666)

Kepada
Yth. Inspektorat Kabupaten Balangan
di-
Paringin

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 443/ /TU-PKM UREN/2017

NO JENIS YANG DI KIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan Penjatuhan Hukuman 1 Berkas Disampaikan dengan

Disiplin PNS Puskesmas Uren. hormat sebagai
bahan
a/n : Haris Purnomo Selanjutnya, atas
perhatian dan
kerjasama yang
baik diucapkan
Terimakasih.

Uren, 22 Mei 2017

Kepala Puskesmas Uren,

Rudy Krisna,Am.Kep
Penata / III c
NIP. 19630528 198910 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UREN
Alamat : Jl. Padang Baru, Desa Uren, RT.01 Kecamatan Halong (71666)

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Balangan
di-
Paringin

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 443/ /TU-PKM UREN/VI/2017

NO JENIS YANG DI KIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Berkas Usul Kenaikan Pangkat Th 2017 2 ( Dua) berkas Disampaikan

Puskesmas Uren dengan hormat,
a/n : Mumtatiah guna bahan
selanjutnya
atas perhatian dan
kerjasama yang
baik diucapkan di
ucapkan
terimakasih.

Uren, 5 Juni 2017

Kepala Puskesmas Uren,

Rudy Krisna,Am.Kep
Penata / III c
NIP. 19630528 198910 1 001
 ..........,...................... 2016

Yth, Kepala Puskesmas Uren

di -
Tempat

Dengan hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
No.Hp :

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan lamaran pekerjaan sebagai Tenaga Sukarela ( TKS )
di Puskesmas Uren yang Bapak pimpin. Adapun sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
sebagai berikut :

1.Fotocopy Izajah D III Keperawatan

2.Fotocopy Transkrip Nilai
3.Fotocopy Surat Keterangan STR
4.Pas photo berwarna sebanyak 2 lembar

Demikian surat lamaran pekerjaan ini saya buat, semoga menjadi bahan pertimbangan
Bapak untuk diterima bekerja di Puskesmas Uren. Atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

___________
 SURAT PERNYATAAN TENAGA SUKARELA ( TKS )

Yth : Kepala Puskesmas Uren

di -
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan selalu taat dengan semua peraturan
yang berlaku di tempat kerja tersebut, diantaranya :

1. Tidak menuntut gaji

2. Tidak menuntut / jaminan Data Base
3. Tidak menuntut uang perumahan / Transport
4. Bersedia dan siap jika di perlukan sewaktu-waktu
5. Selalu menjaga nama baik tempat kerja / Instansi

Demikian surat pernyataan ini di buat dan agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Uren........,...................2016
Pembuat Pernyataan,

_________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UREN
Alamat : Jl. Padang Baru, Desa Uren, RT.01 Kecamatan Halong (71666)

Uren,14 Agustus 2017

Kepada
Yth, Kepala BPJS Kesehatan KLOK Balangan
Kab.Balangan
di-
Paringin

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 443/ /TU-PKM UREN/2017

NO JENIS YANG DI KIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Penambahan Anak ke 3 (Tiga) dan
1 (satu) berkas Disampaikan dengan
Penggantian Kartu Askes
hormat, guna bahan
selanjutnya
atas perhatian dan
1. Rudy Krisna,Am.Kep
kerjasama yang baik
2. dr.Winphy Prasetyo diucapkan di
ucapkan terimakasih.
3. Rosliana
4. Herman Wijaya,SKM
5. M.Harris Fadhilah,AMK
6. Laila Hidayah,AMK
7. Dwi Kartikawati,AMK
8. Yashinta Purnamasari,AMK
9. Hj.Helda Fitriawati,Amd.Keb
10. Pauzi Rahman,AM,Kep
11. Risa Mulyani,AMK
12. Nor Farida,AMK
13. Friska Melinda S,AMK
14. Herlena Jayanti,AMK
15. Tirtha Rizky Ramadhani,Amd.KG
16. Ida Ria Gendo Naibaho,A.md Keb

Kepala Puskesmas Uren,.

Rudy Krisna,AmKep
NIP.19630528 198910 1 001