LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
LAMPIRAN : 25 FEBRUARI 1997

Cot Girek, 02 Januari 2015

Kepada Yth,
Ibu Kepala Puskesmas Cot Girek
c/q. Kepala Tata Usaha Puskesmas Cot Girek
di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Euis Marlina, Amd. Keb

NIP/ NRPTT : 01.4.047.12529
Pangkat/ Gol. Ruang :-
Jabatan : Bidan PTT
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk 1 ( Satu ) Tahun kepada yang namanya
tersebut di atas selama 8 ( Delapan ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2015 s/d 13 Januari
2015.

Demikian Permohonan Cuti Tahunan ini saya perbuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

Euis Marlina, Amd. Keb

NRPTT : 01.4.047.12529

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ACC Kepala Puskesmas Cot Girek
Bersangkutan
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI BERSALIN MARSIYEM, S.K.M
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING Nip. 19681128 198910 2 002
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Lampiran :
Perihal : Surat Izin Cuti

SURAT IZIN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cot Girek Kecamatan Cot Girek Kabupaten
Aceh Utara menerangkan bahwa :

Nama : Lisna
NIP/ NRPTT : 19890830 200904 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk I. II/b
Jabatan : Staf Puskesmas Cot Girek
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini Kami tidak berkeberatan memberikan Izin Cuti Tahunan untuk 1 ( Satu ) Tahun kepada
yang namanya tersebut di atas selama 8 ( Delapan ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 02 Januari 2015 s/d 13 Januari 2015.

Demikianlah Surat Cuti ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

CATATAN PEGAWAI TATA USAHA CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Bersangkutan
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI BERSALIN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN

Cot Girek, 02 Januari 2015

Kepala Puskesmas Cot Girek
Kabupaten Aceh Utara

MARSIYEM,S.K.M
Nip: 19681128 198910 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Lampiran :
Perihal : Surat Izin Cuti

SURAT IZIN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cot Girek Kecamatan Cot Girek Kabupaten
Aceh Utara menerangkan bahwa :

Nama : Rina Hasriana, Amd.Keb

Nip/NRPTT : 19780527 200701 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Cot Girek
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini Kami tidak berkeberatan memberikan Izin Cuti Tahunan kepada yang namanya tersebut di
atas selama 7 ( Tujuh ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Juli 2014 s/d 25 Juli 2014.
Demikianlah Surat Cuti ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

CATATAN PEGAWAI TATA USAHA CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Bersangkutan
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI BERSALIN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN

Cot Girek, 19 Desember 2014

Kepala Puskesmas Cot Girek
Kabupaten Aceh Utara

MARSIYEM,S.K.M
Nip: 19681128 198910 2 002
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1997
LAMPIRAN : 25 FEBRUARI 1997

Cot Girek, 15 Juli 2014

Kepada Yth,
Ibu Kepala Puskesmas Cot Girek
c/q. Kepala Tata Usaha Puskesmas Cot Girek
di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erlina, AMKL

Nip/NRPTT : 19770616 200701 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Cot Girek
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk 1 ( Satu ) Tahun kepada yang namanya
tersebut di atas selama 7 ( Tujuh ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Juli 2014 s/d 25 Juli 2014.

Demikian Permohonan Cuti Tahunan ini saya perbuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

Nurasnah, Am.Keb
Nip: 19780527 200701
2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ACC Kepala Puskesmas Cot Girek
Bersangkutan
7. CUTI TAHUNAN
8. CUTI BESAR
9. CUTI SAKIT
10. CUTI BERSALIN MARSIYEM, S.K.M
11. CUTI KARENA ALASAN PENTING Nip. 19681128 198910 2 002
12. KETERANGAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Lampiran :
Perihal : Surat Izin Cuti

SURAT IZIN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cot Girek Kecamatan Cot Girek Kabupaten
Aceh Utara menerangkan bahwa :

Nama : Nurasnah, Am.Keb

Nip/NRPTT : 19780527 200701 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Staf Puskesmas Cot Girek
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini Kami tidak berkeberatan memberikan Izin Cuti Tahunan untuk 1 ( Satu ) Tahun kepada
yang namanya tersebut di atas selama 7 ( Tujuh ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 17 Juli 2014 s/d 25 Juli 2014.
Demikianlah Surat Cuti ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

CATATAN PEGAWAI TATA USAHA CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Bersangkutan
7. CUTI TAHUNAN
8. CUTI BESAR
9. CUTI SAKIT
10. CUTI BERSALIN
11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
12. KETERANGAN LAIN-LAIN

Cot Girek, 14 Juli 2014

Kepala Puskesmas Cot Girek
Kabupaten Aceh Utara

MARSIYEM,S.K.M
Nip: 19681128 198910 2 002
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1997
LAMPIRAN : 25 FEBRUARI 1997

Cot Girek, 18 Februari 2016

Kepada Yth,
Ibu Kepala Puskesmas Cot Girek
c/q. Kepala Tata Usaha Puskesmas Cot Girek
di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasrul Razi, AMKL

NIP/ NRPTT : 19871010 201003 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk 1 ( Satu ) Tahun kepada yang namanya
tersebut di atas selama 14 ( empat belas ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 22 Februari 2016 s/d 14
Maret 2016.

Demikian Permohonan Cuti Tahunan ini saya perbuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

Nasrul Razi, AMKL

Nip. 19871010 201003 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ACC Kepala Puskesmas Cot Girek
Bersangkutan
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI BERSALIN MARSIYEM, S.K.M
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING Nip. 19681128 198910 2 002
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

Nomor : 440 / / PKM / 2016

Lampiran :
Perihal : Surat Izin Cuti

SURAT IZIN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cot Girek Kecamatan Cot Girek Kabupaten
Aceh Utara menerangkan bahwa :

Nama : Nasrul Razi, AMKL

NIP/ NRPTT : 19871010 201003 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Cot Girek
Satuan Organisasi : Puskesmas Cot Girek

Dengan ini Kami tidak berkeberatan memberikan Izin Cuti Tahunan untuk 1 ( Satu ) Tahun kepada
yang namanya tersebut di atas selama 14 ( empat belas ) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 22 Februari 2016 s/d 14 Maret 2016.

Demikianlah Surat Cuti ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

CATATAN PEGAWAI TATA USAHA CATATAN ATASAN PEJABAT

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Bersangkutan
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI BERSALIN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN

Cot Girek, 18 Februari 2016

Kepala Puskesmas Cot Girek
Kabupaten Aceh Utara

MARSIYEM,S.K.M
Nip: 19681128 198910 2 002