RS:
Ruang:
Tanggal:
Jam:
Observasi:
Dokter PerawatTotal
Lima
No Dokter Perawat Keterangan
Moment Yes No Yes No
Yes No Yes No
1. Sebelum
kontak
dengan
pasien
2. Sebelum
tindakan
aseptik
3. Setelah
kontak
darah atau
cairan
tubuh
pasien
4. Setelah
kontak
pasien
5. Setelah
kontak
dengan
lingkungan
pasien
Total