KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri (0354) 477954
Email-klinikjimbunmedika@gmail.com

SISTEM SKORING (SKRINING) D/ COVID-19 DI ZONA MERAH (>100)

NO PARAMETER SKOR KETERANGAN
Anamnesa
1. Riw Close Contact/ Riw dari Daerah Endemis 5 Nilai Salah Satu Parameternya
(luar) atau
Riw. Keluar Rumah Tanpa Masker >30 Mnt 3
(Kontak Sosial
2. Demam/ Riwayat Demam 7 Hari Terakhir 3 Merasa Kedinginan?

3. Batuk 2
4. Merasa Sesak 1 Usul Foto Thorax
5. Fatigue and Myalgia 0.5
6. Headache/Sputum Production/Nyeri 0.5 Cukup Salah Satu Keluhan saja (skor 0.5)
Tenggorokkan (sore throat)/anorexia
Mual Muntah/Diare/Hemoptysis/Conjuctival - Tetap Kembali Cari Keluhan no. 2-4?
Congestion/Nasal Congestion/Chest Pain
7. Jenis Kelamin Pria 0.5
8. Umur>40Th 1 Umur 1-5 Th (Resiko Lebih Rendah)
Umur <1Bln (Resiko=Dewasa)
Pemeriksaan Fisis
9. T (Max) Tertinggi Selama Perawatan >380C 1 Observasi
Thorax=Auskultasi Ada Rhonki - Usul Foto Thorax
Laboratorium (Dilakukan Pemeriksaan Bila Ada Salah Satu Gejala atau Riwayat Close Contact)
1 WBC/Neutrofil Normal-Rendah Skor Bermakna Bila Jumlah Limfosit
0. (Gejala hari ke <5-6) 1 Menurun

11 Limfosit Turun (<10%) atau Nilai Salah Satu Parameter Saja

. 2

Limfosit Turun (<15%) 1

1 NLR>5 atau Nilai Salah Satunya
2. 1 (Gejala Hari Ke>6)

NLR>3.5 0.5
1 Trombosit Agak Menurun (100.000-200.000) Skor Bermakna Bila Jumlah Limfosit
3. 1 Menurun

Radiologis (Tergantung Fasilitas yang

Tersedia)
1 Thorax X-ray Abnormal (Bilateral Patchy Bilateral Patchy, Perifer Lebih Spesifik
4. Shadowing/Local Patchy Shadowing/Ground 3
Glass Apacity) atau
CT-Thorax (Ground Glass Apacity GGO “Lower Lung” Lebih Spesifik
(GGO)/Bilateral Patchy Shadowing/Local 5
Patchy Shadowing)
Tambahan
1 Riwayat Bepergian/Kontak dengan Orang
5. Luar Kota
1 Riwayat Pekerjaan
6.
Keterangan: (Bila Fasilitas Rapid Test dan PCR Terbatas)

Nilai NLR (Neutrophil-Lymphocyte Ratio) atau Neutrofil dapat meningkat bila terjadi komplikasi infeksi
bakteri sekunder, ARDS, Acute Cardiac Injury (seperti myocarditis), Acute Kidney Injury →biasanya terjadi
onset gejala >6 hari (rawat Intensive Care).

Nilai Limfosit juga dapat menurun pada kasus murni infeksi bakteri atau pathological stress lainnya. Nilai
Limfosit normal menunjukkan prognosis baik (bukan berarti marker rule-out diagnosis covid), perlu observasi
gejala 7-14 hari ke depan dan pemeriksaan DR serial bila ada keluhan tambahan.
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri (0354) 477954
Email-klinikjimbunmedika@gmail.com

JUMLAH SKOR: High Probability = >10 (usul PCR)

Moderate Probability = 6-10 (usul Rapid Test bila Limfosit <20%)
Low Probability = <6 (saran observasi keluhan 7 hari ke depan)
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri (0354) 477954
Email-klinikjimbunmedika@gmail.com

Nama Pasien :_______________________ Tanggal : _____________________

No Obat Jumlah Harga

1. Surflo
2. Infus Set
3. Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc
4. Infus:
a. RL
b. D5
c. D5 ¼ NS
d. D5 ½ NS
e. NS
f. KAEN 3B
g. Asering
h.
5. Injeksi:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
6. Oral:
a.
b.
c.
d.
e.
Diskon %
Sub TOTAL
7. Administrasi
8. Kamar Hari
9. Perawatan Hari
10. MRS dr.
11. Visite:
a. dr. Dwi
b. dr. Limida
c. dr. Elok
d. dr. Susana
e. dr. Arizona
f. dr.
g. dr.
h. dr
12. BHP
13. Catering
14. Tindakan:
a. Pasamg Infus
b. Pasang Cateter
c. Pasang NGT
d. Heacting
e. Rawat Luka
f. EKG
g. Nebulizer
h.
15. Ambulance
16. Laboratorium
17. Konsul Gigi

TOTAL
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri (0354) 477954
Email-klinikjimbunmedika@gmail.com

ASUHAN GIZI
Nama Pasien :_______________________ Alamat : _____________________
No. Rekam Medis :_______________________ Ruangan : ___________________ _

ASESSMEN GIZI
I. ANTROPOMETRI II. STATUS GIZI
Umur : Th Bln BB/U :
BB : kg BB/TB :
TB : cm IMT :
BBI : kg RBW :
LiLA : cm LiLA/U :
BIOKIMIA KLINIK FISIK

RIWAYAT GIZI
III. Alergi Makanan

IV. Kebiasaan Makan/ Gaya Hidup

INTAKE MAKAN

DIAGNOSA

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tgl. ……………………..
Ahli Gizi

_______________