RUMAH SAKIT

LANGIT GOLDEN MEDIKA

Jalan Lintas Sumatera KM. 02 Simpang MAN Aur Gading,
Kab. Sarolangun Prov. Jambi
Telp/Fax. (0745) 7392889/7392999 Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com

CLINICAL PATHWAY FORM

KEJANG DEMAM
Nama Pasien : BB : kg No.RM :
Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl Masuk : Jam Masuk : WIB
Diagnosa Masuk : Tgl Keluar : Jam Keluar : WIB
Penyakit Utama : ICD 10 : Rencana Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : ICD 10 : R.Rawat/Kelas : /
Komplikasi : ICD 10 : Rujukan : Ya /Tidak
Tindakan :

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. ANAMNESA
Lama Kejang, Jenis Kejang, Kesadaran, Interval Kejang
dan keadaan Pasca Kejang, Suhu Tubuh saat kejang, dan
sebelum kejang.
Riwayat kejang sebelumnya, riwayat tumbuh kembang,
dan riwayat epilepsi di keluarga.
2. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD
Dokter Spesialis
3. LABORATORIUM Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit darah
Urine Rutin
4. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMAGNETIK
5. KONSULTASI
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co. Dokter / dr.Ruangan
7. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS MEDIS Kejang Demam
8. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
9. PENGASIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
10. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan
10. PROSEDUR ADMINISTRASI

Penjadwalan Tindakan
11. TERAPI MEDIKAMENTOSA
CAIRAN INFUS Ringer Laktat
atau D1/4NS atau D1/2NS
OBAT INJEKSI Paracetamol infus

OBAT ORAL Asam Valfloat : 20mg/kg BB dibagi 2 Dosis atau

Phenobarbital 20 mg -> 5-6 mg/ kgBB dibagi 2 dosis dan
paracetamol diberika 4 kali sehari.

TRANFUSI
Diet MC
11. DIET/NUTRISI
12. TINDAKAN IVFD Ringer Laktat

13. MONITORING
Monitoring Tanda Vital
Monitoring Tingkat Kesadaran
CVP 8-12 mmHg
MAP > 65-90 mmHg
Urine > 0,5 cc/kg/jam
a. Perawat ScVO2>70%
SpO2>93%

HT>30%
GDS < 150 /di
Monitoring Tanda Vital
Monitoring Tingkat Kesadaran
CVP 8-12 mmHg
MAP > 65-90 mmHg
Urine > 0,5 cc/kg/jam
b. Dokter Ruangan ScVO2>70%
SpO2>93%

HT>30%
GDS < 150 /di
Monitoring Tanda Vital
Monitoring Tingkat Kesadaran
CVP 8-12 mmHg
MAP > 65-90 mmHg
c. Dokter Penanggung Jawab Urine > 0,5 cc/kg/jam
Pasien (DPJP) ScVO2>70%
SpO2>93%

HT>30%
GDS < 150 /di
14. Mobilisasi Tirah Baring
15. OUTCOME
a. Keluhan Demam tidak ada
Sesak tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Stabil
Tingkat kesadaran baik
Perbaikan Nafsu Makan
c. Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin Normal
Gula Darah Sewaktu Stabil
d. Lama Rawat Sesuai PPK
e. Kriteria Pulang Tidak demam, tidak sesak,
Kriteria Laboratorium terpenuhi
16. RENCANA PULANG /EDUKASI Tanda dan gejala sepsis
Pencegahan infeksi
16. RENCANA PULANG /EDUKASI

Aktivitas harian
Surat Pengantar Kontrol

Variasi Pelayanan yang Diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Diagnosa Utama kode ICD 10

Diagnosa Penyerta kode ICD 10
Komplikasi
Tindakan utama kode ICD 9
Tindakan Lain kode ICD 9

Sarolangun,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

Pelaksan Verifikasi

( )

Keterangan :
yang Harus Dilakukan
Bisa ada atau Tidak
Bila sudah dilakukan Beri Tanda (v)