FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : 13 November 2018 Pukul : 11.38

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama : Lesliani
2. Umur : 41 Th L / P
3. Alamat : Jl. Pelita III. No. 23
RT : 004 RW : - Kel : Sei Tatas Hilir
Kec. : Pulau Petak Kab./Kota : Kuala Kapuas
4. Pekerjaan : PNS
Alamat Pekerjaan : Sei Tatas Hilir
5. Hubungan dengan penederita : Orang Tua
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan.
Tinggal Serumah : Ya

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Pridio Difa Putra
2. Tanggal Lahir : 29 April 2000 L / P
3. Pekerjaan / Sekolah : Mahasiswa

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Panas tinggi, menggigil, muntah.
2. Kapan mulai muncul : Hari Sabtu 03 November 2018
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ?
a. Meminum obat Paracetamol
b. Langsung Control ke RSUD Kuala Kapuas
c. -
d. -
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi Sekarang
No. Gejala Kapan
(Baik/tetap/kurang)

1. Panas tinggi, menggigil, muntah. Siang Hari Gejala Sudah Membaik

Mulai Muncul tetapi kondisi masih
lemah.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis)?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : -
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini).
C. SPESIMEN DIPERIKSA

No.
Hasil Laboratorium

1. PLT 114 – 10³/µL 150 – 400

2. MPV 7.9 – fL 8.0 – 15.0
3. PCT 0.09 % -
4. PDWcv 34.0 % -
5. PDWsd 18.6 fL -
6. LPCR% 26.54 % -
7. LPCRa 30 10³/µL -

D. PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No. Tempat Pemeriksaan Ket
DLM RMH LUAR

1. Tempat penampungan air dll Tidak Ada Tidak Ada -

E. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. Di RSUD di Infus dengan menggunakan RL sekitar 7 bt
b. …………………………………………
c. …………………………………………
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Bintik-bintik merah dibagian tubuh sudah menghilang.
b. Kondisi sekarang sudah membaik tetapi masih lemah.
c. Dianjurkan dokter banyak minum air putih dan mengkonsumsi makanan-makanan
yang sehat dan ber-Gizi.
Tim Surveilans Epidemiologi

FAJAR SIDIK, SKM

Kepala UPT. Puskesmas Sei Tatas NIP. 19870627 201101 1 004

drg. NURCAHAYA SITANGGANG, MM MASTURA, A.Md.Kep

NIP. 19750608 200312 2 005 NIP. 19810112 200312 2 005
GAMBARAN KLINIS DBD
1. Demam 40 derajat Celsius
2. Sakit Kepala
3. Ruam seperti campak Bintik merah kecil tidak hilang jika ditekan
4. Mual / muntah
5. Tidak ada Nafsu makan
6. Mimisan
7. Pendarahan pada gusi, berak darah, muntah darah
AEDES AEGYPTI merupakan jenis nyamuk yang dapat membawa Virus Dengue