RUMAH SAKIT

Jl. Lintas Sumatera No.12 Kalibalangan-Lampung Utara,

Telp :(0724) 326023, Email : rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011

PRO JUSTITIA 304 / VER/ RSHMY / IV / 2018

VISUM ET REVERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes., dokter umum pada Rumah
Sakit “Hi. MUHAMMAD YUSUF” atas permintaan dari AJUN KOMISARIS POLISI TRI
HANDOKO, SH NRP. 75020155 11 April 2018 LP/ 88 / B / IV / 2018 / Reskrim :

Telah memeriksa :

Nama : Pambayun Kusuma Ayu Binti Joko Wahono

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : Papan Asri, 06 Oktober 2010 ( 7th )
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal/Kediaman : Desa Papan Asri Rt / Rw : 004 : 002 Kec.Abung Semuli,
Kab. Lampung Utara.
Waktu pemeriksaan : Selasa, 10 April 2018

Hasil pemeriksaan dijumpai sebagai berikut :

 Terdapat Luka robek pada bibir vagina di jam 1, 3, 7 sampai ke dasar, sekitar bibir vagina
berwarna kemerahan, bengkak, nyeri tekan ( + ) akibat benda tumpul.

Demikian surat visum ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Kalibalangan
Pada tanggal: 12 April 2018
Dokter Rumah Sakit
Hi. Muhammad Yusuf

dr. Hj. SRI HARYATI, M.Kes

SIP.446.503/1124/11-LU/2014