FORM C

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PIMPINAN/ATASAN LANSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semurup,

Nama : JUMLIZAR, SKM
NIP : 19710716 199503 1 002
Instansi/satuan kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Kepala Puskesmas Semurup
Alamat : Desa Kecil, Kec. Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Adalah pimpinan/atasan lansung dari :

Nama : Gena Noza Putri, AM.Keb
Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Tenaga Suka Rela (TKS) dibagian Poli KIA / KB Puskesmas
Semurup
Alamat : Koto Mudik, Kec. Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Menyatakan dengan ini sesungguhnya kami telah memberikan izin dan membebas tugaskan
yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun
2018 sampai selesai (selama ± 2 bulan).

Demikian surat pernyataan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semurup
Pada Tanggal : Februari 2018
Kepala Puskesmas Semurup

JUMLIZAR, SKM
NIP. 19710716 199503 1 002
 FORM C

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PIMPINAN/ATASAN LANSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semurup,

Nama : JUMLIZAR, SKM
NIP : 19710716 199503 1 002
Instansi/satuan kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Kepala Puskesmas Semurup
Alamat : Desa Kecil, Kec. Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Adalah pimpinan/atasan lansung dari :

Nama : Aniza Novia Meciati. S.Gz
Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Tenaga Suka Rela (TKS) dibagian Poli Gizi Puskesmas
Semurup
Alamat : Dusun Dua Telago Biru, Kec. Siulak
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Menyatakan dengan ini sesungguhnya kami telah memberikan izin dan membebas tugaskan
yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun
2018 sampai selesai (selama ± 2 bulan).

Demikian surat pernyataan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semurup
Pada Tanggal : Februari 2018
Kepala Puskesmas Semurup

JUMLIZAR, SKM
NIP. 19710716 199503 1 002
 FORM C

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PIMPINAN/ATASAN LANSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semurup,

Nama : JUMLIZAR, SKM
NIP : 19710716 199503 1 002
Instansi/satuan kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Kepala Puskesmas Semurup
Alamat : Desa Kecil, Kec. Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Adalah pimpinan/atasan lansung dari :

Nama : Yangci Wibawa. Amd. Kep
Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Tenaga Suka Rela (TKS) dibagian Poli Umum / Poli Lansia
Puskesmas Semurup
Alamat : Koto Lebuh Tinggi, Kec. Siulak
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Menyatakan dengan ini sesungguhnya kami telah memberikan izin dan membebas tugaskan
yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun
2018 sampai selesai (selama ± 2 bulan).

Demikian surat pernyataan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semurup
Pada Tanggal : Februari 2018
Kepala Puskesmas Semurup

JUMLIZAR, SKM
NIP. 19710716 199503 1 002
 FORM C

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PIMPINAN/ATASAN LANSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semurup,

Nama : JUMLIZAR, SKM
NIP : 19710716 199503 1 002
Instansi/satuan kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Kepala Puskesmas Semurup
Alamat : Desa Kecil, Kec. Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Adalah pimpinan/atasan lansung dari :

Nama : Fitri Nilam sari. AM. Keb
Instansi/Satuan Kerja : Puskesmas Semurup
Jabatan : Tenaga Suka Rela (TKS) Bidan Di Desa Kecil Puskesmas
Semurup
Alamat : Desa Kecil, Kec. Air Hangat Barat
Kabupaten Kerinci Provinsi Jambi

Menyatakan dengan ini sesungguhnya kami telah memberikan izin dan membebas tugaskan
yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun
2018 sampai selesai (selama ± 2 bulan).

Demikian surat pernyataan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semurup
Pada Tanggal : Februari 2018
Kepala Puskesmas Semurup

JUMLIZAR, SKM
NIP. 19710716 199503 1 002