PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jl. Raya Bengkulu – Manna Ds. Kunduran KM.69 Kab. Seluma
Email: pseltim@gmail.com

No : /PKM-ST/TU/ /2016 Kepada,

Perihal : Permohonan Untuk Menerbitkan Surat Yth. Ka. Dinas Kesehatan
1. Izin Operasional Puskesmas Di
2. Izin Lingkungan Tais

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yenny Merry, SKM

2. Alamat Perusahaan : Puskesmas Seluma Timur
3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
4. Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Bengkulu – Manna Ds. Kunduran KM.69
Kab. Seluma 38576
5. Luas lahan : 6.450 Ha
6. Wakil dari Perusahaan yang dapat : Heri Nofian, SKM
dihubungi

Dalam rangka syarat akreditasi Puskesmas Seluma Timur, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan agar kiranya bapak/ ibu dapat menerbitkan Surat Izin Operasional
Puskesmas dan Izin Lingkungan.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan dapat dilampirkan data dan persyaratan sebagai
berikut :
a. Dokumen Profil Puskesmas Seluma Timur Tahun 2015
b. Foto copy surat hibah tanah
Bersama dengan ini kami juga menyampaikan pernyataan sanggup untuk memenuhi
ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian yang dapat disampaikan agar
menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Kunduran

Pada Tanggal : Maret 2016
Kepala Puskesmas Seluma Timur

YENNY MERRY,SKM
Nip 19700712 199003 2001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Jl. Raya Bengkulu – Manna Ds. Kunduran KM.69 Kab. Seluma 38576
Email: pseltim@gmail.com,

No : /PKM-ST/TU/ /2016 Kepada,

Perihal : Permohonan Untuk menerbitkan surat Yth. Ka. Dinas Kesehatan
Izin SPPL (Sumber Pengelolaan Pembuangan Limbah) Di
RSUD Tais

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yenny Merry, SKM

2. Alamat Perusahaan : Puskesmas Seluma Timur
3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
4. Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Bengkulu – Manna Ds. Kunduran KM.69
Kab. Seluma 38576
5. Wakil dari Perusahaan yang dapat : Heri Nofian, SKM
dihubungi

Dalam rangka syarat akreditasi Puskesmas Seluma Timur, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan agar kiranya bapak/ ibu dapat menerbitkan surat Izin SPPL (Sumber
Pengelolaan Pembuangan Limbah).
Adapun sebagai kelengkapan permohonan dapat dilampirkan data dan persyaratan sebagai
berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
b. Dokumen Profil Puskesmas Seluma Timur Tahun 2016
Bersama dengan ini kami juga menyampaikan pernyataan sanggup untuk memenuhi
ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian yang dapat disampaikan agar
menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Kunduran

Pada Tanggal : Maret 2016
Kepala Puskesmas Seluma Timur

YENNY MERRY,SKM
Nip 19700712 199003 2001