PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN KASIRUTA BARAT

UPTD PUSKESMAS PALAMEA
Alamat: Jln. Kali Desa Palamea, Kode Pos 97791

Palamea, 14 februari 2019

Perihal : Permohonan Izin Cuti sakit
Lampiran : 1 Lembar Surat Kerangan Dokter

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Palamea
Di tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nrpttd :
Jabatan :

Bermaksud mengajukan cuti tahunan selama 2 hari kerja (rabu, kamis) mulai tangan 14
februari 2019 hingga 15 februari 2019. Bersama surat ini, saya lampirkan pula surat
keterangan dokter sebagai bukti kondisi saya.

Demikian surat permohanan cuti ini saya ajukan, atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak,
saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Palamea

SAHMIR AMIN, S.Kep

Nip : 19720419 199303 1 005