LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 10 Januari 2018

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. RIZKA SULLIANA

N I P : 19820828 201001 2 019
Pangkat/Golongan : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Hamil/Bersalin anak ke 2 ( dua ) untuk tahun 2018 selama
3 ( tiga ) bulan hari kerja. Terhitung mulai tanggal 01 Pebruari s/d 30 April 2018
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jln. Aria Santika No. 62 RT. 01 RW.06 Margasari
Kabupaten Tanggerang Propinsi Banten.
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Dr. RIZKA SULLIANA

NIP : 19820828 201001 2 019

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/ PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : AKHMAD HIDAYAT, AMKL., SKM
2. Cuti Besar : NIP : 19640511 198803 1 006
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT
5. Cuti Karena Alasan Penting : YANG BERWENANG MEMBERIKAN
6. Keterangan Lain-lain : CUTI :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 17 Nopember 2017

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUDARMO, AM,Kep.
N I P : 19820425 200801 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TKI, III/B
Jabatan : Perawat Mahir
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 18 Desember 2017 S/D 23 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Lajer Kecamatan Tukdana
Kabupaten Indramayu
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUDARMO, AM,Kep.
NIP : 19820425 200801 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/ PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : AKHMAD HIDAYAT, AMKL., SKM
2. Cuti Besar : NIP : 19640511 198803 1 006
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT
5. Cuti Karena Alasan Penting : YANG BERWENANG MEMBERIKAN
6. Keterangan Lain-lain : CUTI :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 23 Oktober 2017

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUYATI, SKM
N I P : 19620726 198502 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK.I/ III D
Jabatan : Nutrisionis
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 18 Desember 2017 S/D 23 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Beber Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka.
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUYATI, SKM
NIP : 19620726 198502 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/ PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : AKHMAD HIDAYAT, AMKL., SKM
2. Cuti Besar : NIP : 19640511 198803 1 006
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT
5. Cuti Karena Alasan Penting : YANG BERWENANG MEMBERIKAN
6. Keterangan Lain-lain : CUTI :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
 NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 23 Oktober 2017

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : OCIH SETIAWATI, S.ST., M.Kes

N I P : 19640505 198412 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV A
Jabatan : Ka Su Bag Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 27 Nopember 2017 S/D 02 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Jatitengah Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

OCIH SETIAWATI, S.ST., M.Kes

NIP : 19640505 198412 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/ PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : AKHMAD HIDAYAT, AMKL., SKM
2. Cuti Besar : NIP : 19640511 198803 1 006
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT
5. Cuti Karena Alasan Penting : YANG BERWENANG MEMBERIKAN
6. Keterangan Lain-lain : CUTI :

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================
 Jatitujuh, 23 Oktober 2017

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUYATI, SKM
N I P : 19620726 198502 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK.I/ III D
Jabatan : Nutrisionis
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 18 Desember 2017 S/D 23 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Beber Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka.
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUYATI, SKM
NIP : 19620726 198502 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/ PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : AKHMAD HIDAYAT, AMKL., SKM
2. Cuti Besar : NIP : 19640511 198803 1 006
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT
5. Cuti Karena Alasan Penting : YANG BERWENANG MEMBERIKAN
6. Keterangan Lain-lain : CUTI :

Jatitujuh, 7 Desember 2016

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
 Majalengka
Di
JATITUJUH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SITI NURJANAH, Amd.Kep

Bertugas di : Rawat Inap UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti bersalin untuk tahun 2016 selama 40 ( Empat Puluh ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 1 Desember 2016 S/D 9 Januari 2017.
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Jatitujuh Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SITI NURJANAH, Amd.Kep

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar H. SUNARTO, SKM., M.Si
3. Cuti Sakit NIP : 19670403 198803 1 014
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
 NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 7 Desember 2016

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RINI YUSTIA, A.Md.AK

NIP : 19790611 200901 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur TK.I/II D
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 6 ( Enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 26 Desember 2016 S/D 31 Desember 2016.
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Jatitengah Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

RINI YUSTIA, A.Md.AK

NIP : 19790611 200901 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit H. SUNARTO, SKM., M.Si
4. Cuti Bersalin NIP : 19670403 198803 1 014
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan Lain-lain KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
 NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 7 Desember 2016

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Keehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ETI SURYATI, SKM

N I P : 19800807 200801 2 015
Pangkat/Golongan : Penata, III/C
Jabatan : Pengadministrasi Kesehatan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 6 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 26 Desember 2016 s/d 31 Desember 2016.
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Jatitengah Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ETI SURYATI, SKM

NIP : 19800807 200801 2 015

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar H. SUNARTO, SKM., M.Si
3. Cuti Sakit NIP : 19670403 198803 1 014
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
 NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 28 Oktober 2015

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Keehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ETI SURYATI, SKM.

N I P : 19800807 200801 2 015
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 16 Nopember 2015 s/d 21 Nopember 2015.
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Jatitengah Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ETI SURYATI, SKM.

NIP : 19800807 200801 2 015

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar H. SUNARTO, SKM., M.Si
3. Cuti Sakit NIP : 19670403 198803 1 014
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 28 Oktober 2015

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Keehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : OCIH SETIAWATI, S.ST.

N I P : 19640505 198412 2 006
Pangkat/Golongan : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Ka Su Bag Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 6 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 17 Desember 2015 s/d 23 Desember 2015.
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Jatitengah Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

OCIH SETIAWATI, S.ST.

NIP : 19640505 198412 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar H. SUNARTO, Amd.Kep., SKM.
3. Cuti Sakit NIP : 19670403 198803 1 014
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 17 September 2013

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Keehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUYATI, SKM.
N I P : 19620726 198502 2 002
Pangkat/Golongan : Penata , III / c
Jabatan : Nutrisionis
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 6 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2013 s/d 07 Oktober 2013.
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Desa Beber Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUYATI, SKM.
NIP : 19620726 1998502 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar SUNARTO, Amd.Kep., SKM.
3. Cuti Sakit NIP : 19670403 198803 1 014
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain
 Jatitujuh, 17 Juli 2008
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Magang Kepada Yang Terhormat,
Kepala UPTD Puskesmas Jatitujuh
Kecamatan Jatitujuh
Di
J A T I T U J U H

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RIYAN AGUSTA MUHARDI

Tempat, Tgl. Lahir : Jatitujuh, 08 Agustus 1990
Pendidikan : SMK Farmasi YPIB Majalengka, Tahun 2008
Alamat : Blok Senen RT. 12 RW. 06 Desa Jatitujuh Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima magang di
UPTD Puskesmas yang bapak pimpin .
Adapun selama magang saya tidak akan menuntut honor atau apapun dan sanggup mentaaati peratu
ran kedinasan yang berlaku di UPTD Puskesmas Jatitujuh .
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah SMK. Farmasi YPIB Majalengka
2. Foto Surat Keterangan Lulus Sementara Ujian Nasional Kompetensi Kehalian ( UNKK ) Farmasi
Kepala Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
3. Foto Copy Surat Tanda Sumpah / Janji Asisten Apoteker dari Kepala Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia
4. Foto Copy Sertifikat Praktek Kerja Industri ( PKL ) dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka.
5. Fas Photo 2 x 3
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

RIYAM AGUSTA MUHARDI

 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 04 Desember 2009

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Keehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : H. KARWATMA
N I P : 195412191974121001
Pangkat/Golongan : Penata. Tk. I/ III.d
Jabatan : Pelaksana Perawat
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2009 selama 6 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 05 Desember s/d 11 Desember 2009
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Desa Jatitengah Kecamatan Jatitujuh
Kabupaten Majalengka.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

H. KARWATMA
NIP : 195412191974121001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Dr.H. JAJANG SETIAWAN, MKM.
3. Cuti Sakit NIP : 140 367 779
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
=============================

Jatitujuh, 23 Nopember 2010

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dinas Keehatan Kabupaten
Majalengka
Di
MAJALE N GKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NANI SUMARNI
N I P : 196504171989032010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/ III.B
Jabatan : Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Jatitujuh

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2010 selama 6 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 29 Nopember s/d 05 Desember 2010
Adapun selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Kota Batam Kepulauan Riau.

Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

NANI SUMARNI
NIP : 196504171989032010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Dr.H. JAJANG SETIAWAN, MKM.
3. Cuti Sakit NIP : 140 367 779
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Keterangan Lain-lain