PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Alamat Jaan Raya Losari Timur No.33 .Telp.( 0231 ) 831247 Kode Pos 52255

Losari, 4 Agustus 2015

Nomor : 855 / / VIII / 2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti karena Kabupaten Brebes
Alasan lain Cq. Kepegawaian
Di
Brebes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisah, S ST
N I P : 19751215 200701 2 007
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Puskesmas Losari

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti karena alasan penting

( menunaikan Ibadah Haji 1436 H / 2015 M ) selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
mulai tanggal 18 Agustus 2015 sampai dengan 17 Oktober 2015 )
Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Karangdempel Rt 05/ 01 Kecamatan
Losari Kabupaten Brebes.

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan guna mendapat pertimbangan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Yang Mengajukan permohonan

Anisah, S ST
NIP : 19751215 200701 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN JENIS CUTI KETERANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Langsung / menyetujui atasan
bersangkutan : Permohonan tersebut

1. Cuti Tahunan Cuti karena Kepala Puskesmas Losari

2. Cuti Besatr Alasan
3. Cuti Sakit penting
4. Cuti Bersalin
Dr. Yunitri Renaningtyas
5. Cuti karena alasan penting
NIP : 19620614 198711 2 001
6. Cuti lain - lain
Keputusan Pejabat yang berwenang
memberi cuti
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Alamat Jaan Raya Losari Timur No.33 .Telp.( 0231 ) 831247 Kode Pos 52255

Losari, 4 Agustus 2015

Nomor : 855 / / VIII / 2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti karena Kabupaten Brebes
Alasan lain Cq. Kepegawaian
Di
Brebes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Musadad, AMK

N I P : 19720703 199702 1 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata – III/c
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Losari

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti karena alasan penting

( menunaikan Ibadah Haji 1436 H / 2015 M ) selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
mulai tanggal 18 Agustus 2015 sampai dengan 17 Oktober 2015 )
Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Karangdempel Rt 05/ 01 Kecamatan
Losari Kabupaten Brebes.

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan guna mendapat pertimbangan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Yang Mengajukan permohonan

Musadad, AMK
NIP : 19720703 199702 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN JENIS CUTI KETERANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Langsung / menyetujui atasan
bersangkutan : Permohonan tersebut

1. Cuti Tahunan Cuti karena Kepala Puskesmas Losari

2. Cuti Besatr Alasan
3. Cuti Sakit penting
4. Cuti Bersalin
Dr. Yunitri Renaningtyas
5. Cuti karena alasan penting
NIP : 19620614 198711 2 001
6. Cuti lain - lain
Keputusan Pejabat yang berwenang
memberi cuti
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Alamat Jaan Raya Losari Timur No.33 .Telp.( 0231 ) 831247 Kode Pos 52255

Losari, 4 Agustus 2015

Nomor : 855 / / VIII / 2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti karena Kabupaten Brebes
Alasan lain Cq. Kepegawaian
Di
Brebes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saudi, AMK

N I P : 19650108 198903 1 008
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I – III/d
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Losari

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti karena alasan penting

( menunaikan Ibadah Haji 1436 H / 2015 M ) selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
mulai tanggal 18 Agustus 2015 sampai dengan 17 Oktober 2015 )
Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Karangdempel Rt 02 / 01 Kecamatan
Losari Kabupaten Brebes.

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan guna mendapat pertimbangan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Yang Mengajukan permohonan

Saudi, AMK
NIP : 19650108 198903 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN JENIS CUTI KETERANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Langsung / menyetujui atasan
bersangkutan : Permohonan tersebut

1. Cuti Tahunan Cuti karena Kepala Puskesmas Losari

2. Cuti Besatr Alasan
3. Cuti Sakit penting
4. Cuti Bersalin
Dr. Yunitri Renaningtyas
5. Cuti karena alasan penting
NIP : 19620614 198711 2 001
6. Cuti lain - lain
Keputusan Pejabat yang berwenang
memberi cuti
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Alamat Jaan Raya Losari Timur No.33 .Telp.( 0231 ) 831247 Kode Pos 52255

Losari, 4 Agustus 2014

Nomor : 855 / / VIII / 2014 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti karena Kabupaten Brebes
Alasan lain Cq. Kepegawaian
Di
Brebes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYANI, S Kep

N I P : 19650718 198803 1 009
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I – III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Losari

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti karena alasan penting

( menunaikan Ibadah Haji 1435 H / 2014 M )
Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Randusari RT 05/01 Kecamatan Losari
Kabupaten Brebes.

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan guna mendapat pertimbangan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Yang Mengajukan permohonan

MULYANI, S Kep
NIP : 19650718 198803 1 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN JENIS CUTI KETERANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Langsung / menyetujui atasan
bersangkutan : Permohonan tersebut

1. Cuti Tahunan Cuti karena Kepala Puskesmas Losari

2. Cuti Besatr Alasan
3. Cuti Sakit penting
4. Cuti Bersalin
Dr. Liliana
5. Cuti karena alasan penting
NIP : 19710309 200212 2 003
6. Cuti lain - lain
Keputusan Pejabat yang berwenang
memberi cuti