BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini jumat tanggal dua puluh enam bulan juni tahun dua ribu dua puluh, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.DENI SEPTIANA ELIUS

Jabatan : Direktur

Alamat : Jl.Taman Mekar Agung No.32-33 RT.003-RW. 006 Mekarwangi,

kec.Bojongloa Kidul Kota Bandung-Provinsi Jawa Barat

Yang selanjutnya disebut sebagai: PIHAK KESATU

1. Tim Penerima dan pemeriksa barang Obat dan Alat Kesehatan di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
1. Nama/NIP : TELPA ABDI, SKM / 19770911 199703 1 001
Jabatan : Ketua
2. Nama/NIP : ERMILYAWATI, SKM / 19771023 199703 2 003
Jabatan : Sekretaris
3. Nama/NIP : HARMADEWITA, A.Md. Farm / 19770223 199703 2 001
Jabatan : Anggota
4 Nama/NIP : EKA GUSTIA NINGSIH, S.Farm, Apt /19850824
201102 2 002
Jabatan : Anggota
5 Nama/NIP : WIWIN HARDIANTO, SKM / 19831128 201406 1 004
Jabatan : Anggota
Yang selanjutnyadisebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan barang-barang yang berasal dari kegiatan

Pengadaan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Kabupaten
Indragiri Hulu, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Cool Chin Melalui E-Catalog (DAK)
dengan Surat Perintah Kerja Nomor :
09/SPK/E-CATALOG/ALKES/DISKES-INHU/APBD/VI/2021 Tanggal 23 Juni 2021 kepada
Pihak Kedua
 Pihak Kedua telah melakukan penerimaan dan pemeriksaan barang – barang tersebut
sesuai dengan daftar terlampir, untuk selanjutnya barang dimaksud dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 26 Juni 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

TIM PENERIMA dan PEMERIKSA PT. HOSPI NIAGA UTAMA
BARANG OBAT DAN ALAT KESEHATAN

1. TELPA ABDI, SKM

2. ERMILYAWATI, SKM

3. HARMA DEWITA, A.Md, Farm

4. EKA GUSTIA NINGSIH, S.Farm, Apt

dr.DENI SEPTIANA ELIUS
5. WIWIN HARDIANTO, SKM
Direktur

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MARLIWATI ARMAINI, S.Sos

NIP. 19650601 198603 2 003
DAFTAR LAMPIRAN

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Cool Chain

No Jenis Barang Volume Satuan Keterangan

1 4815000309-AK1-002321251 Medical Baik

2 Unit
Refrigerator YC-1505L M

Rengat, 26 Juni 2020

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

TIM PENERIMA dan PEMERIKSA PT. HOSPI NIAGA UTAMA
BARANG OBAT DAN ALAT KESEHATAN

1. TELPA ABDI, SKM

2. ERMILYAWATI, SKM

3. HARMA DEWITA, A.Md. Farm

4. EKA GUSTIA NINGSIH, S.Farm, Apt

dr.DENI SEPTIANA ELIUS
5. WIWIN HARDIANTO, SKM
Direktur

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MARLIWATI ARMAINI, S.Sos

NIP. 19650601 198603 2 003