BERITA ACARA

PEMUSNAHAN PERBEKALAN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN SEDIAAN

LABORATORIUM YANG KADALUARSA DAN RUSAK
Nomor : …….445/RSUD/YP/IF

Pada Hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Kabupaten Kotawaringin Barat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

KETUA : dr.Abimayu
WAKIL KETUA : Mia Andriyani, S.Far.,Apt.,MPH.
SEKRETARIS : 1. dr. Monikawati, Sp.PK.
2. apt.Famella Octaviani Santoso, S.Farm.
ANGGOTA : 1. apt.Samaratul Jannah, S.Farm.
2. apt.Yeyen Aryesta Dewi, S.Farm.
3. apt.Sarifah Mar'atus Sholihah.,S.Farm.
4. apt.Desi Septiriani, S.Farm.
5. apt.Tengku Ratna Safriani, S.Farm.
6. apt.Putri Pratiwi Suherman, S.Farm.
7. apt.Tri Oktovi, S.Farm.
8. apt.Ira Irhamni, S.Farm.
9. Rahmawati Agustin, A.Md.Farm.
10. Eviana, A.Md.Farm.
11. Frenky Irawansyah, A.Md.Farm.
12. Noor Wahidah, A.Md.Farm.
13. Arlita Lutfi, A.Md.Farm.
14. Siti Muslimah, A.Md.Farm.
15. Sri Sunarsih, A.Md.Farm.
16. Sugeng Riadi, SE.
17. Said Muhammad, SE.
18. Didik Suriyadi, S.ST.
19. Esti Windha Yunitasari, A.Md. AK.
20. Sonny Saputra, SKM., MM (Instalasi Sarana Prasarana)
21. Ahmad Sumanto (Instalasi Sarana Prasarana)
22. Annis Khoirul Sidiq (Komite K3 Rumah Sakit)
23. Akhmad Yadi, A.Md. KL (Sanitarian Rumah Sakit)
24. Agus Jamaludin, SKM, M.P.H. (Bag. Logistik&Perbekalan)
25. Melly Hidayati, A.Md. (Bagian Logistik dan Perbekalan)

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin
Pangkala Bun Nomor : 3607/445/RSUD/YP/IF tanggal 24 Nopember 2021 tentang
pembentukan Tim Pemusnahan Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan
Laboratorium yang Kadaluarsa atau Rusak milik negara, maka selaku Tim Pemusnahan
Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan Laboratorium yang Kadaluarsa atau
Rusak menyatakan telah melaksanakan pemusnahan dengan metode di bakar dengan
menggunakan Incenerator, dengan daftar rincian terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalan Bun 01 Desember 2021
Tim Pemusnahan Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan Laboratorium yang
Kadaluarsa atau Rusak Tahun 2021

No. Nama dan NIP/NIK Jabatan Tanda Tangan

1. dr. ABIMAYU Ketua (Kepala Bidang 1.

NIP. 19700526 200501 1 011 Penunjang)
2. MIA ANDRIYANI, Wakil Ketua (Kasi. Penunjang 2.
S.Far.,Apt.,MPH. Medis)
NIP. 19820327 200803 2 001
3. dr. MONIKAWATI, Sp.PK. Sekretaris I (Kepala Instalasi 3.
NIP. 19771028 200604 2 014 Laboratorium)
4. apt.FAMELLA OCTAVIANI Sekretaris II (Kepala Instalasi 4.
SANTOSO, S.Farm. Apt. Farmasi)
NIP. 19911019 201505 2 001
5. apt. SAMARATUL JANAH, S. Anggota (Kepala Gudang 5.
Farm. Farmasi)
NIP. 19881203 201001 2 002
6. RAHMAWATI AGUSTIN, A.Md. Anggota (Admin Instalasi 6.
Farm. Farmasi)
NIP. 19960818 201903 2 005
7. apt. YEYEN ARYSTA DEWI, Anggota ( Apoteker Pj. Depo 7.
S.Farm. Farmasi Bedah Sentral)
NIK. 19920619 201601 2 019
8. apt. SARIFAH MAR’ATUS S., Anggota ( Apoteker Pj. Depo 8.
S.Farm. Farmasi VIP Ulin/Ramin)
NIK. 19930212 201701 2 001
9. apt. DESI SEPTIRIANI, S.Farm. Anggota ( Apoteker Pj. Depo 9.
NIK. 19930904 201904 2 008 Farmasi Perinatologi/VK)
10. apt.TENGKU RATNA Anggota ( Apoteker Pj. Depo 10.
SAFRIANI, S.Farm. Farmasi Akasia/Lanan)
NIK. 19930807 201904 2 007
11. apt. PUTRI PRATIWI Anggota ( Apoteker Pj. Depo 11.
SUHERMAN, S.Farm. Farmasi Rawat Jalan)
NIP. 19921002 201903 2 015
12. apt. TRI OKTOVI, S.Farm. Anggota ( Apoteker Pj. Depo 12.
NIK. 19931003 201904 2 009 Farmasi Sindur/Lanan)
13. apt. IRA IRHAMNI, S.Farm. Anggota ( Apoteker Pj. Depo 13.
NIP. 19850803 201903 2 007 Farmasi IGD)
14. EVIANA, A.Md. Farm. Anggota (Pj. Depo Farmasi 14.
NIK. 19920511 201306 3 134 IGD)
15. ARLITA LUTFI, A.Md. Farm. Anggota (Pj. Depo Farmasi 15.
NIP. 19931101 201505 2 001 Bedah Sentral)
16. SRI SUNARSIH, A.Md. Farm. Anggota (Pj. Depo Farmasi 16.
NIK. 19830921 200904 3 063 VK/Perinatologi)
17. NOOR WAHIDAH, A.Md. Farm. Anggota (Pj. Depo Farmasi 17.
NIP. 19910428 201903 2 013 Sindur/Lanan)
18. FRENKY IRAWANSYAH, A.Md. Anggota (Pj. Depo Farmasi 18.
Farm. Akasia/Meranti)
NIK. 19910215 201302 3 122
19. SUGENG RIADI, S.E. Anggota (Pj. Admin Farmasi) 19.
NIK. 19890412 200801 4 021
20. SITI MUSLIMAH, A.Md. Farm. Anggota (Pj. Depo Farmasi 20.
NIP. 19880822 201001 2 005 Rawat Jalan)
21. SAID MUHAMMAD, S.E. Anggota (Admin Farmasi) 21.
NIK. 19840605 200803 2 006
22. DIDIK SURIYADI, S.ST. Anggota (Kepala Ruangan 22.
NIP.19790122 200501 1 008 Laboratorium)
No. Nama dan NIP/NIK Jabatan Tanda Tangan

23. ESTI WINDHA YUNITASARI, Anggota (Tim Laboratorium) 23.

A.Md. AK
NIP. 19930606 201903 2 020
24. SONNY SAPUTRA, SKM Anggota (Kasi. Pemeliharaan 24.
NIP. 19750508 199903 1 002 Sarana Prasarana)
25. AHMAD SUMANTO, SE Anggota (Tim Sarana 25.
NIP. 19841101 200701 1 004 Prasarana)
26. ANNIS KHOIRUL SIDIQ, S.KM Anggota (Anggota Komite K3 26.
NIP.19960708 201904 2 12 Rumah Sakit)
27. AKHMAD YADI, A.Md. Anggota (Sanitarian Rumah 27.
NIK. 19880826 201601 3 045 Sakit)
28. AGUS JAMALUDIN, SKM, Anggota (Kasi. Logistik dan 28.
M.P.H. Perbekalan)
NIP. 19830508 200903 1 003
29. MELLY HIDAYATI, A.Md. Anggota (Tim Logistik dan 29.
NIP. 19820429 201001 2 009 Perbekalan)

SAKSI – SAKSI
No. Nama dan NIP Jabatan Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. apt. FAMELLA OCTAVIANI Kepala Instalasi Farmasi RSUD 4.

SANTOSO, S.Farm.
NIP. 19911019 201505 2 001
5. Dr. MONIKAWATI, Sp.PK.
NIP. 19771028 200604 2 014
Sultan Imanuddin Pangkalan
Bun.
Kepala Instalasi Laboratorium 5.
RSUD Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun.

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

dr. F A C H R U D D I N
Pembina
19711121 200212 1 005

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab. Kobar
2. Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah Kab. Kobar
3. Balai Pengawasan Obat dan Makanan Kab. Kobar
4. Bagian Logistik dan Perbekalan RSUD Sultan Imanuddin P.Bun
5. Arsip