KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ^^^^^

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN J^^TUNG

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA ^.2Z17L
Jalan Let. Jend, S. Parman Kav. 87 Slipi Jakarta 11420 HarapanKita

Telpon 021.5684085-093, 5681111, Faksimile 5684230

Surat Elektronik: info@pinhk.qo.id, Web: http://www.pinhk.qo.id

SURAT - TUGAS
Nomor: KP.03.04/4.2.1//Vi^ 7" /2019

Yang bertanda tangan di bawah in! memberikan tugas kepada :

(Nopeg, Nama Peserta, Jabatan / Unit Kerja)

Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Implementasi RCA (Root Cause Analysis), FMEA

(Failure Mode Effect Anaiyisis) dan Manajemen Resiko Untuk
Meningkatkan Keselamatan Pasien, yang akan dilaksanakan pada tanggal
19 Agustus dan 04 September 2019. Acara di mulai jam : 07.30 WIB. s.d
selesai. Bertempat di Gedung Divisi Diklat R S Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita.

2. Melaksanakan Perjalanan Dinas dan wajib mempertanggungjawabkan

pelaksanaan Perjalanan Dinas berupa : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas
ke Bagian SDM dan Organisasi melalui email:
subbag.penqembanqan@pinhk.qo.id. Paling lambat 5 (lima) hari kerja
setelah Perjalanan Dinas dilaksanakan.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tembusan:
Atasan Ybs
Para Direktur R S J P D H K

Latbang_3 G:SrtTgs Intern 12 Agustus 2019 Hal 218

 Lampiran : Surat Tugas
Nomor: KPm.QAIYXAllUf /2019
Tanggal: ( ( Agustus2019

P E S E R T A PELATIHAN RCA Tanggal 19 Agustus dan 04 September 2019

NO
NO
PEG
Nama Pegawal i>«H^H| Jabatan / Unit Kerja 4HhMte|
Dr. dr. INDRIWANTO SAKIDJAN
1 1219 196307151989011001 Ketua Komlte Mutu dan Keselamatan Pasien
ATMOSUDIGDO, SpJP(K), FIHA

2 1330 Drs. ORIZA SATIFA, Apt,Sp. F R S 196512061997031001 Ketua Sub Komlte Manajemen Resiko

3 125 RITA SEKARSARI, S.Kp, MHSM 196203121984022001 Ketua Sub Komlte Penlngkatan Mutu

CHUCHUM SUMIARTY, S.Kep, Ners,

4 280 196609251984112001 Ketua Sub Komlte Keselamatan Pasien
M.Kep

5 2366 WIDYARSIH OKTAVIANA, SKM, MKM 919901023201602201 PJ Monitoring, EvaluasI dan Manajemen RIsIko

6 2400 BAIQ QURATA AINI, SKM, MKM 919910703201605201 PJ Monitoring, EvaluasI dan Pelaporan Mutu

7 2411 drg. NURINI WIDAYANI, M.Kes 196611161992032006 Kepala BIdang Sarana Medlk

dr. DANIEL P. L. TOBING, Sp.JP(K),

8 1347 196612052006041008 Ketua Komlte Medlk
FIHA

9 2194 dr. DICKY ALIGHERI W, Sp.BTKV 197504022009121003 Instalasi Bedati Dewasa dan Intensif Pasca Bedafi

10 170 ANTHONETA PALIAMA, S.Kep 196204141985032003 Kepala Instalasi Bedah Dewasa dan Intensif Pasca Bedah

11 177 ETI HERAWATI, S.Kep, Ners 196302101985032003 Kepala Sub Instalasi Bedah dan Intensif Care Unit (ICU) Dewasa

12 302 LENNY LILIA DEWI, S.Kep, Ners 196507201984112001 Kepala Unit Bedah, AnestesI dan PerfusI Dewasa

13 285 ENDAH SULISTYOWATI, S.Kep 196509121984112001 Ketua Regu Perawat

14 1626 dr. BUDI NUGROHO, Sp.An 197102072008011014 Kelompok SM AnestesI dan Perawatan Intensif Pasca Bedah

15 308 NURAINI, S.Kep 196411111984112001 Kepala Unit ICU (Dewasa)

16 288 ETI HENDRAWATI, S.Kep, Ners 196311051984112001 Ka.Sub.Instalasi IW Bedah dan Perawatan Bedah

17 814 NUNUY NURAENI, S.Kep, Ners 196907211997032001 Kepala Unit IW Bedah

18 794 DEWI MEILINA, S.Kep, Ners 196505191993032004 Kepala Instalasi Pavlllun Eksekutif dr. Sukaman

19 331 SUSILAWATI, S.Kep.Ners 196501101984112001 Ka.Unit Rawat Jalan Eksekutif dr. Sukaman

20 150 S U R A W A T I . B R . T A R I G A N , S.Kp. 196111291984112001 Ka.Unit Rawat Inap Eksekutif Pav. Dr. Sukaman

21 304 N A N A N G R A H A R J A , S.Kep 196508241984111001 Kepala Unit DIagnostIk Invasif dan INB

22 190 NENI NURAENI, S.Kep 196205211985032001 Kepala Sub Instalasi DIagnostIk Non Invasif dan Vaskular

23 273 ADE ENEH SUHAENI, S.Kep. 196401051984112001 Kepala Unit DNI Kardlovaskular

24 1023 HIDAYATUSOLEH 197201192000031001 Kepala Unit Vaskular

25 1791 JEANY TIRSA MASPAITELLA, Amd. Tkv 198701162010122003 TeknIsI Kardlovaskuler

Ka Sub Instalasi RadlologI DIagnostIk dan Pencltraan

26 1270 ARY SASONGKO, A.Md.Rad.SKM 197602052001121002
Kardlovaskular

27 1271 RAHMATARI IRAWAN 197903052001121001 PJ CT & MRI

28 2415 dr. OLFI LELYA, SpJP 919810607201612201 Kelompok SM Kardiologi Pediatrik dan Penyakit Jantung Bawaan

PJ IPCN Area 3 (Unit Pelayanan Pediatrik, Area Umum GP2,

29 1064 AMALIYAH, S.Kep, Ners 197605072006042014
Laundry, FarmasI, IPAL)
 Lampiran : Surat Tugas
Nomor: KP.03.04/XX.4/ /V/f /2019
Tanggal: \h Agustus2019

P E S E R T A P E L A T I H A N RCA Tanggal 19 Agustus dan 04 September 2019

"'"''"'""^''''''Iffia Pegawai ^ ^Udi^HHrjabatan / UniU^^^^^^^^^^H

PEG

30 723 ADE PRIYANTO, S.Kep.Ners 196301311988021001 Ka Unit Ciawai Darurat Amhiil;^nrp Sprvirf^ A T P I P Flpktrnkprdlnlpni

31 747 RITA KARTIKA AHMADAN, S.Kep, Ners 196504011989032002 Ka Unit Ruann Transit HGmodialisa & Endosconv

32 2322 dr. FITRI MEYLANI 919880517201503201 SM Umum - Hemodiallsa

33 1866 A R D I E FRATAMA 919870101200910101 Unit (nawat nanirat Amhiilannp Sprvinp A T P I P Flpktmkardinlnni

Willi VJaWCIl well Ul Pl, r\l 1 l U U i a i O C I V l U C 0( 1 C I C ^ i C ^ U Ui\alUIUII->Ui

PJ IPCN Area 1 (Unit Pelayanan Bedah Dewasa, Poll Umum, R.DNI

34 300 K U R A E S I N , S.Kep. 196504181984112001
G P 1 , R.GizI, Kamar Jenazah, R T

35 2327 dr. BAMBANG W I D Y A N T O R O , S p . J P 919771008201412101 Instalasi Rawat Intensif dan Keaawatan Kardlovaskular

Ketua Kelompok Staf Medlk Kardiologi Pediatrik dan Penyakit

36 1684 dr. OKTAVIA LILYASARI, Sp.JP(K), FIHA 197110112008012010
Bawaan

37 904 LESTIANI, S . S I , Apt 197602222005012003 Keoala Instalasi FarmasI

i x w ^ v i i b i II i i j x a m i j i 1 a i 11 l u w i

38 1320 DEVI JUWITA 198401272007012004 PJ FarmasI Rawat Jalan

39 1943 O K T R Y A LIDAYYA, S SI, Apt 198510172009122002 PJ Farmasi Klinik

40 2541 S A U R LUMONGGA ANDRIANA, Apt 199005082018012001 Instalasi FarmasI

II l O L d l d O l 1 d i 1 1 I d O l

41 804 EKA DEWI ZOLA 197209131998032002 Kanaia Sakretariat Instalasi Patolnnl Klinik dan Bank Darati
I X ^ d d l d x J ^ i \ l d k d i Id4 II I w L d l d v l 1 dVwIV/ul IXiil llf\ d d l 1 l i j d l l l \ d 1 dl1

42 2401 dr. B A S K O R O J U S T I C I A P, S p P K 198607122018011001 Kanala Instalasi PatnlnnI Klinik dan Bank Darah
I X ^ d d l d II l O L d l d v l 1 dtX/IXf/dl IXIII lllX XJCll 1 L J d l IfX i-^dl d l 1

Kepala Instalasi Kesehatan, Keselamatan Kerja dan LIngkungan

43 2127 dr. A S T R I D PARAMITHA 919810317201105201
(K3L)

44 954 ARVIANY RACHMA A S T U T Y 197107052006042009 Keoala Urusan Kesehatan Llnokunoan

1 X d ^ d l d x^l d d d l 1 1 xXpTdXrl i d v d l 1 ^11 l \ J i \ d l I d d l 1

45 1190 C A R S O BUDIANTO, S T 197810152009121001 P 1 Knntrnl dan Ppmpliharaan Sinil dan Banniinan

I J r x u i i i i u i U d i 1 I C I 1i c i l i l a l P d i 1 Oipil U a l l Dallvjuildll

46 995 DILLAANGGRAENI, S T 197403191999032004 Kanala Saksi Parannanaan Parana Nnn Madik

i x C ^ J d l d O C I x O l r C I C I ItJdl l a d l 1 O d i a l l d I ' l U I I IVICUIIv

47 2223 C A N D R A J E P I D E S T R I A W A N , S T 198312252006041008 Kanala Saksi Pamaiiharaan Sarana Madik

r x C ^ J d l d O C I x o l r C I 1ICIII l a l a a l 1 O a l a l l a IVICUi^

48 986 S E T Y O WIBUDI, S K M , M A R S 197504212006041004 Kepala Instalasi Rekam Medlk

49 1045 MARDIANSYAH,, A.Md.AKK, S K M 197603142005011004 PJ Pelayanan Berkas Rekam Medls

50 7007 NORA S E T Y A F I T R I , SKM, S G z ^_1971U212006042006 Kepala Instalasi GIzI

Plh. Direktur I

. dr. DICKY FAKHRI, S p . B , S p B T K V

NIP. 196204181987101001