A KEMENTERIAN KESEHATAN ^V

I
Rtt BAD AN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
^ ^ SUMBER D 4YA MANUSIA KESEHATAN ^
ifcSB^k Jl HangJeballlI/F.3Keba'.oranBam,KotakPosNo.6015/JKS/GN Jakarta Sclatan 12120

M^IP Tdepon ; (021) 7245517 - 72797302 Fax.: (021) 72797508 - Webs.te : w^^'.bppsdmk.dcpkes.go.id ,
W Nomor
Telepon . Da.02.04/2.2/l854/2017
: Pusdiklatnakes ^ Agustus2017
(021) 7256720 Pusrengun SiOM Kes (021) 7258830 Pustanserd.k (021) 7257822 Pusd.klat Aparatur (02

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pemulangan Peserta PIDI
Angkatan III Gelombang I September 2016

Yth. Daftar Terlampir i

Di I
Tern pat \
I
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa tugas peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI) penempatan Angkatan III Gelombang I September 2016, dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai beiikut:

1. Peserta PIDI penempatan Angkatan III Gelombang I September 2016 akan

mengakhiri masa tugasnya sesuai data (terlampir).

2. KIDI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan
Dokter Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta
Internsip, selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas.
Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KIDI Provinsi
(format terlampir). Peserta Internsip yang dinyatakan belurn selesai melaksanakan
tugas internsip sesuai waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter
pendamping/pimpinan wahana kepada KIDI Provinsi.

3. KIDI Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 2,

dengan menerbitkan Surat Rekornendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Internsip
kepada KIDI Pusat (format contoh terlampir) selambat-lambatnya waktu kepulangan
peserta l

4. Penerbitan Surat Rekomendasi Penerbitan S T S ! menjadi dasar penempatan

untuk peserta periode selanjutriya.

5. Dengan berakhirnya masa penucasan peserta PIDI tersebut, maka peserta akan
dikembalikan ketempat asal lokasi Fakultas Kedokteran masing-masing, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
t
6. Setiap Peserta Internsip diwajibkan menunjukan saiinan/copy Surat Laporan
Selesai Internsip (SLPI) dalam pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI)
dan menyerahkan Surat Tugas pemulangan dari wahana penempatan Internsip dan
SPPD dari wahana (contoh terlampir)
1
7. Bagi peserta Internsip pengambilan uang harian dan transport dapat dilakukan
dengan membawa surat tugas dan SPPD yang sudah ditanda tangani oleh pejabat
setempat dan di cap basah (contoh terlampir) dan tidak bisa diwakilkan. Waktu
pengambilannya maksimal dilaksanakan 11 s.d 15 hah kerja sejak tanggal
kepulangannya, bila uang hanan dan transport tidak diambil sampai batas waktu
yang telah ditentukan maka uang akan dikembalikan ke kas Negara. (Mekanisme
pengambilan uang harian dan transport dapat menghubungi sekretariat KIDI Pusat)
 KEMENTERIAN KESEHATAN ^ J
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
3 | 1^ Jl. Hang Jebal II1/F.3 Ket ay Dran Baru, Kotak Pos No. 6015/JKS/GN Jiikiirta Selatan 12120
K^F Telepon : (021) 7245517 - 72-197302 Fax. ; (021) 72797508 -Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Telepon : Pusdiklatnakes (021) 7256720 Puirenguii SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) ''257822 Pusdiklat Aparanir (

8. Pertangunggjawaban Administrasi oleh sekretariat KIDI provinsi harus selesai

maksimal 25 hari kerja sejak tanggal kepulangan peserta sesuai tanggal yang
ditetapkan oleh Sekretariat KIDI Pusat.

Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima
kasih

«. Kepala Pusat Perencanaan

^dan
Pendayagunaan S D M ^

Dra. Oos Fatimah Rosyati, M.Kes

NIP 196504181989032002

Tembusan :
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
3. Sekretaris KIDI
4. Dokter Pendamping
 A KEMENTERIAN KESEHATAN ^ J
K% BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ^
i iM Jl Hang lebat I1I/F.3 Kebayoran Bam, Kotak Pos No. 6015/JKS/GN J.ikarta Sclaian 12120
•2 V Telepon : (021) 7245517 - 7279''302 Fax.: (021) 72797508 - Website ; wv,-«'.bppsdmk.depkfs.go..d
W Telepon : P u s d i k l a m S 2 1 ) 7256720 Pusrengun SDM Kes (021) 7258830 Pustanserdik (021) 7257822 Pusdiklat Aparatur (021)

Lampiran Surat
Nomor
Tanggal

Daftar Lampiran :

1 Ketua KIDIProvinsi
DKI
2 Ketua KIDIProvinsi
Jawa Barat
3 Ketua KIDIProvinsi
Jawa Tengah
4 Ketua KIDIProvinsi
Bali
5 Ketua KIDIProvinsi
NTB
6 Ketua KIDIProvinsi
NTT
7 Ketua KIDIProvinsi
Kalimantan Utara
8 Ketua KIDIProvinsi
Kalimantan Timur
9 Ketua KIDIProvinsi
Kalim-antan Tengah
10 Ketua KIDIProvinsi
Sulawesi Barat
11 Ketua KIDIProvinsi
Sulawesi Tenggara
12 Ketua KIDIProvinsi
Sulawesi Utara
13 Ketua KIDIProvinsi
Maluku
A KEMENTERIAN KESEHATAN ^J
Kft BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ^
fiS 1^ Jl Hang Jebat I1I/F.3 Keb .^ oran Bara, Kotak Pos No, 6015/JKS/GN Jakarta Selatan 12120
•fiV Telepon; (021) 7245517 - 7279/302 Fax.-.(021) 72797508 -WebSite :www.bppsdmk^depkes.go.^ ,n,n79«Q77 GE
W Telepon : PusdiklatnakesTo2.) 7256720 Pusrengun :.;DM Kes (021) 7258830 Pustanserd,k(021) 7257822 Pusd.klatAparamr (021) 726297

Lampiran Surat
Nomor :,02/2,2
Tanggal : 2017

WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP

ANGKATAN III GELOMBANG I SEPTEMBER 2016

NO PROVINSI TANGGAL
PEMULANGAN
1 Provinsi DKI 13 September 2017
2 Provinsi Jawa Barat 18 September 2017
3 Provinsi Jawa Tengah 13 September 2017
4 Provinsi Bali 13 September 2017
5 Provinsi NTB 7 September 2017
6 Provinsi NTT 19 Septeml.)er 2017
7 Provinsi Kalimantan Tirnur 19 September 2017
8 Provinsi Kalimantan Tengah 14 Septembejr 2017
9 Provinsi Kalimantan Utara 14 September 2017
10 Provinsi Sulawesi Utara 8 September 2017
11 Provinsi Sulawesi Tenggara 15 September 2017
12 Provinsi Sulawesi Baral 5 September 2017
13 Provinsi Maluku 7 September 2017
 KOP SURAT FNSTANSI (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor
Tanggal
Perihal SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi...

Pada hari ini Tanggal Setelah memperlimbangkan kinerja yang dil

oleh para pendamping kepada peserta alas nama tempal wahana RS dan
Puskesmas pada rapat penilaiaii akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan tela

seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping 11 Dokter Pendamping 111

(Rumah (Rumah (Puskesmas )
Sakit ) Sakit )

Nama Nama Nama

NIP MIP NIP

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS

Nama
NIP....

Tembusan :
- KIDI Pusat
 KOP SURAT

SURAT R E K O M E N D A S I P E N E R B I T A N SURAT TANDA S E L E S A I INTERNSIP

No
Perihal
Lampiran

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat

Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk pe
Permohonan KIDI Pusat ke K K I untuk Penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., 2017
Ketua KID! Propinsi

ttd

Nama
NIP
 Lampiran

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telali selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode

NO N A M A PESERTA WAHANA
INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS
1
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode

NO N A M A PESERTA WAHANA WAKTU PENYELESAIAN

INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN (TGL / BULAN / TAHUN)
PUSKESMAS
1
2
3
dst
 KOP SURAT INSTANSl

SURATTUGAS
No

Yang bertanda tangan dibawah i n i :

Nama :.
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip DOkter Indonesia Periode

diwahana: Rumah Sakit / Puskesmas Kabupaten , Propinsi

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapit dilaksanakan dan dipergunakan dengan sem
pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan

Kota, Tanggal/bulan/2017

Pimpinan RS / Puskesmas

Nama
NIP...
 DAFTAR TERLAMPIR

NO N A M A PESERTA INTERNSIP WAHANA KABUPATEN / KOTA

RS/PUSKESMAS
I
2
3
dst
 V

ma m

) 1

1 f \