BALAI KESEHATAII MASYARAKAT

WILAYAH PATI
Jl. P.Sudirman No. 71 Pati Telp (0295! 381738, Fax. ( 0295 ) 381166 Kode Pos 59112
E-mail : bp4jati@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : O9tL I 0723.1 12021

BALAI KESEHATAN MASYARAKAT WILAYAH PATI

DASAR 1 Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 113/PMK.05/2012 tanggal 3 Juli 2012 tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak Tetap.
2 Peraturan Gubemur Javva Tengah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Perjalanan Dinas Gubernur
Afo'akii Gubemur, Pimpinan <ian Anggota Dewan Perwakiian Dderah, Pegawei Negeri Sipil,
Calon Pegawai Negeri Sipildan Non Pegawai NegeriSipil
3 Peraturan Gubemur Jauta Tengah nomor 27 Tahun 2020 tanggal 14 Agustus 2020 tentang
Standar Harga Satuan Provinsi Jawa Tengah Tahun2021

MENUGASKAN

Kepada: 1 Nama dr Rena Sihpratiti

N IP. 196f1027 199603 2 002
Pangkat / Golongan Pembina Tk I / lV B
Jabatan Dokter Madya

2 Nama : M.S. Nunik Dana/yanti, Amd.Keb

N lP. : 19791030 2@3122007
Pangkat / Golongan . Penata / lll C
Jabatan : Bidan Penyelia

3 Nama Aditya Wicaksono, S.Kep,Ns

N iP. 1981120120100'l 1 016
Pangkat / Golongan Penata Muda / lll A
Jabatan Peravttat Mahir

4 Nama Retno Dri Lestari, S.Kep,Ns

N IP. 19811113 200701 2007
Damlzql
. 9. lvl\ql / llnlman
, vvlv. lvgl l Daaolo llrrr{a / lll A

Jabatan Perawat Mahir

Untuk 1 . Melaksanakan tugas Perjalanan Dinas Dengan ketentuan Sebagai berikut

a. Maksud dan Tujuan
b. Tempat yang dituju
c. Untuk selama
- Berangkat tanggal
- Kembalitanggal
Perjalanan Dinas dalam rangka intensifi kasi, penyelidikan
dan penanggulangan KLUwabah penyakit dan keracunan makanan
penanganan Covici 19 - Kegiatan isolasi Terpadu (DAU) bertugas
sebagai petugas kesehatan di Poliklinik TIP AHD
1 (satu) hari
12 Juli 2021
12 Juli 2021

2 Tidak Menerima Gratifikasi dalam bentuk apapun sesuai ketentuan;

3 Melaporkan kepada Kepala Instansi setempat guna pelaksanaan tugas tersebut
4 Melaporkan hasil Pelaksanaan Tugas kepada Pejabat PemberiTugas
5 Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
6 Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Kerja ini akan diadakan perbaikan
kembali sebaoaimana mestinya.

Dikeluarkan di Pati
Pada tanggal 09 Juli 2021

Kepala Balai Kesehatan Masyarakat

Pati

,*

NtP. 19730323 200701 1 011

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
J1. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 35! !35! (H,.rnting) Fax 3517463
Website : dinkesj atengprov. go. id E-mai I : dinkes@provj ateng. go. i d
Kode Pos 5013I Kotak Pos 026 Semarang

SURAT PERINTAH PERJALATIAN DINAS (SPPD)

NOMOR : O94 I 0723.1 I 2021

1 Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

?_ Nama PNS dan NIP / Pegawai Non PNS dr Rena Sihpratiti

yang melaksanakan perjalanan dinas NtP. 19661 027 199603 2 002

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tk.l/ lV B

b. ,labatan l lnstansi b Dokter Madya Balke-smas Wlayah Pati

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.c

4 Maksud Perjalanan Dinas Pe[alanan Dinas dalam rangka intensifikasi, penyelidikan

J-
uctl r ^---..1-^-- l vl El A.-L^l^
f\LE), firdl.rar r ^^^..^Llr
prrr rdt tvuural rucil
,{^^ L--^^
Prrr rydnrr \rdr r o\,ur'^^^
r(,r
r
^rir
makanan penanganan Covid 19 - Kegiatan lsolasiTerpadu
(DAU) bertugas sebagai petugas kesehatan di Poliklinik
TIP AHD

5 Aiat angkutan yang ciipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. Balkesmas Wilayah Pati

b. Tempat tujuan b. Asrama HajiDonohudan Boyolali

a Lamenya Pedeiaflan dinas a. r (Datu, nafl

b Tanggal berangkat b. 12 Juli 2021
c. Tanggalharus kembali c. 12 Juli 2021

I Pengikut Nama Tanggallahir Keterangan

2
3

I Pembebanan Anggaran
d. a/nn
^ oor\rL/ d. nL'--
ull tdD tr--^L-L^^ t^.-.- T---^L
Pt uvI tDl rrawd r rrr rgdr r
f\riutit tdtdr r --^.L-:
-

b. Akun b. 1.02.0.00.0.00.01.0002.1 .02.o2.1.o2.5.1.2.4.11

1 0 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Semarang
Pada Tanggal 12 Juli2021

KUASA PENGGU NA ANGGARAN

RAHMA}I NUR HAYATI. SKM. M.KES

NlP. 19680520 199203 2 005
 l. :
Berangkat dari Pati
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
12 Juli 2021
Ke : Asrama Haji Donohudan
Kepala Balkesmas Pati

NtP. 19730323 200701 1 011

ll. Tiba di Asrama Haji Donohudan Berangkat dari Asrama HajiDonohudan
Pada tanggal 12 Juli2021 ke Pati
Pada tanggal 13 Juli2021
Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola
Asrama Haji Donohudan Asrama Haji Donohudan

Da-f O. .-^-r-
6Ll
tsambang Sumanto, SH, tlifui l, llullYl
^-- lg \)Ul I l.rl
Ddl I luat ltu, \)f al a

NlP. 1S504 29 199103 1 004 NtP. 1965M29 199103 1 004

lll. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

lV. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke:

Pada tanggal :

V. Tiba di :
Pati Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintah pejabat yang benrvenang dan semata-mata
Padatanggal : 13 Juli2021 untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Balkesmas Pati Kuasa Pengguna Anggaran

Rahmah Nur Havati. SKM . M.Kes

NtP. 19730323200701 1 011 NIP.19680520 199203 2 005
Vl. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, GubemurAA/akil Gubemur, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS, dan Pegawai Non PNS yang melakukan Perjalanan Dinas pada pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkaUtiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan daerah,
apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tende.an No. 24 Te!p. (024) 3511351 (H,.rnting) Fax 3517453
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : dinkes@provjateng go.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

SURAT PERTNTAH PERJALAITAN DINAS (SppDl

NOMOR : 094 / 0723.1 12021

1 Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2 Nama PNS dan NIP / Pegawai Non PNS M S Nunik Darwiyanti, A md Keb
yang melaksanakan perjalanan dinas NtP. 1 9791 030 200312 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata / lll C

b Jabatan 1ln-stansi b Bir-lan Penyelia Balkesmas Wilayah Pati

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.C

4 Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas dalam rangka intensifikasi, penyelidikan

dan penanggulangafi KlBAnrabah pefiy"akit daii keracunan
makanan penanganan Covid 19 - Kegiatan lsolasiTerpadu
(DAU) bertugas sebagai petugas kesehatan di Poliktinik
TIP AHD

5 aiat angkutan yang dipergunakan Kenoaraan Utnas

6 a. Tempat berangkat a. Balkesmas Wilayah Pati

b. Tempat tujuan b. Asrama Haji Donohudan Boyolali

a Lamanya Peijaienan diRas a. 1 (Satu)hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2021
c. Tanggalharus kembali c. 12 Juli 2021

8 Pengikut Nama Tanggallahir Keterangan

2
3

I Pembebanan Anggaran
^ n:-^- t7^-^L-r-^ t-.-.- T^--^L
d. on.rlJ A. lJll ldS r\tibt,l laldl I ---.,t-^:
Pl Uvll lsl rJawd I rrl lgcll I

b. Akun b. 1.02.0.00.0.00.01.0002.1 .02.02.1.o2.5.1.2.4.1 1

1 0 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Semarang
Pada Tanggal 12 Juli2021

KUASA PENGGU NA ANGGARAN

RAHMAH NUR HAYATI. SKM. M.Kes

NtP. 19680520 199203 2 005
 l. :
Berangkat dari Pati
(tempat kedudukan)
Padatanggal : 12Juli2O21
Ke : Asrama HajiDonohudan

Kepala Balkesmas Pati

A
NIP. 1 200701 1 011
ll. Tiba di Asrama Haji Donohudan Berangkat dari Asrama Haji Donohudan
Pada tanggal 12 Juli2021 ke Pati
Pada tanggal 13 Juli 2021
Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola
Asrama Haji Donohudan Asrama Haji Donohudan

tsambang Stimanto, SH, fuiM Bambang Si,inanto, SH, Mftl

NtP. 19650429 199103 1 004 NtP. 1965M29 199103 1 004

lll. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

lV. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

V. Tiba di :
Pati Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintah pejabat yang benuenang dan semata-mata
Padatanggal : 13 Juli2021 untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Balkesmas Pati Kuasa Pengguna Anggaran

Rahrnah Nur Havati. SKM . M.Kes

NtP. 19730323 200701 1 011 NtP.19680520 199203 2 005
Vl. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yarp menerbitkan SPPD, GubemurMakil Gubemur, Pimpinan dan
Anggota DPRO, PNS, dan Pegauai Non PNS yang nclakukan Perjalanan Dinas pada pjabat yang mengesahkan tanggal
berangkaUtiba serta bendahara pengeluaran bertarpgung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan daerah,
apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian chn kealpaan.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp (02a) 35 I I 3 5 I (Hunting) Fax 3 5 I 7463
Website : dinkesjatengprov. go.id E-mail : dinkes@provjateng go.i d
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

SURAT PERTNTAH PERJALAiTAN D|NAS (SPPD)

NOMOR : O94 I 0723.1 I 2021

I Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2 Nama PNS dan NIP / PegawaiNon PNS Aditya Wicaksono, S Kep,Ns

yang melaksanakan perjalanan dinas NtP. 1981 1201 201001 I 016

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / lll A

b .labatan 1 lnstansi b, Perawat lvlahir Balkesmas Wilayah Pati

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.C

4 Maksud Perjalanan Dinas Perialanan Dinas dalam rangka intensifikasi, penyelidikan

J-- ytDt..J-L J^^ L^-^^,-^-
udl l ---^^.-.J--^^-
Prrl rdl rvgurEil lgcrt I ]\LorYvclrrclr I ^^-..^L:a
Pvr lyEr^r( udr r !\<;r Gauul lar r

makanan penanganan Covid 19 - Kegiatan lsolasiTerpadu

(DAU) bertugas sebagaipetugas kesehatan di Poliklinik
TIP AHD

5 aiat angkutdn yang clipergunakan Kendaraan Dlnas

6 a. Tempat berangkat a. Balkesmas Wilayah Pati

b. Tempat tujuan b. Asrama HajiDonohudan Boyolali

a Larrianya Perjaianan dinas a. r (Daru, nan

b. Tanggal berangkat b 12 Juli 2021
c. Tanggalharus kembali c. 12 Juli 2021

8 Pengikut Nama Tanggallahir Keterangan

2
3

9 Pembebanan Anggaran
n:-^- v---L-r-^ t-.-.^ T^--^L
a. o^ru ^
d. ^-^..:-^:
lJll laD Nt,Dtil laldl I Pl L,Vll lDl \rdvYa I rrl lgcll I

b. Akun b. 1 .02.0.00.0.00.01 .0002. 1 .o2.o2.1 .02.5.1 .2.4.1 1

I0 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Semarang
Pada Tanggal 12 Juli2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

RAllMAtl NUR HAYATI. SKM. M.Kes

NlP. 19680520 199203 2 005
 l. :
Berangkat dari Pati
(tempat kedudukan)
Pada tanggal '. 12 Juli 2021
Ke : Asrama Haii Donohr:dan
Kepala Pati

NIP. 1 200701 1 011

ll. Tiba di Asrama Haji Donohudan Berangkat dari Asrama Haji Donohudan
Pada tanggal 12 Juli2021 ke Pati
Pada tanggal 13 Juli 2021
Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola
Asrama Haji Donohudan Asrama Haji Donohudan

o^aL^-^ o..*^-a^ ou ltll n^-L--^ o..--r- 6t I ltla

Crcll I llJall lU OiJI I ldl lrur \)rl, rullll tv oull
ocll I lrJdt t.il ttu, ofl ! iYlivt
NtP. 196504 29 199103 1 004 NrP. 196504 29 199103'1 004

lll. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

lV. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

V. Tiba di :
Pati Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintah pejabat yang berwenang dan semata-mata
Padatanggal : 13 Juli2021 untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Balkesmas Pati Kuasa Pengguna Anggaran

A Rahmah Nur Havati. SKM . M.Kes

NtP. 19730323200701 1 011 NtP.19680520 199203 2 005
Vl. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, GubemurMakil Gubemur, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS, dan Pegawai Non PNS yang melakukan Perjalanan Dinas pada pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan daerah,
apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian <lan kealpaan.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEFIATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 35 ! I 3 5 1 (H,rnting) Fax 3 5 I 7453
Website : dinkesjatengprov.go.id E-marl : dinkes@provjateng go.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

SURAT PERTNTAH PERJALAi|AN DTNAS (SppDl

NOMOR :094 I 0723.1 l2021

1 Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2 Nama PNS dan NIP / PegawaiNon PNS Retno Dwi Lestari, S Kep,Ns
yang melaksanakan perjalanan dinas NrP. 1981 1'.t13 200701 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penatia Muda / lll A

b ,labatan l lnstansi b Perawat Mahrr Balkesmas Wlayah Pati

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.c

4 Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas dalam rangka intensifikasi, penyelidikan

J^-
Ucll I ^--^---.t^---
vt Df,.J-L J^- L--^^..^^^
PEI lcrl lggulal lgal I n LE)rWdlrdl I -^-..^L:r
PEI lycr^lt \lal l r\lil Glt Ul lol I
makanan penanganan Covid 19 - Kegiatan lsolasiTerpadu
(DAU) bertugas sebagai petugas kesehatan di Poliklinik
TIP AHD

5 niat angkutan yang ciipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. Balkesmas Wilayah Pati

b. Tempat tujuan b. Asrama HajiDonohudan Boyolali

a Lamanya Ferjaianart ciinas a. r (bar.u, nan

b. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2021
c. Tanggalharus kembali c. '12 Juli 2021

I Pengikut Nama Tanggallahir Keterangan

2
3

I Pembebanan Anggaran
a. SKFD ^
cr. h:-^- v^--L^s- t--.^
rll JaYY.r
Pr uvlr
Lrll laD r\tiDE l rardr r --.;--:
T----L
r El rgdr r

b. Akun b. 1.02.0.00.0.00.01.0002.1 .02.o2.1.02.5.1.2.4.11

I0 Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Semarang
Pada Tanggal 12 Juli2O21

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

RAHMAH NUR HAYATI, SKM. M.Kes

NrP. 19680520 199203 2 005
 :
Berangkat dari Patt
(tempat kedudukan)
Pada tanggal .
12 Juli2O21
Ke : Asrarna HaiiDonohudan

Kepala Balkesmas Pati

NlP. 19730323200701 1 011

ll. Tiba di Asrama Haji Donohudan Berangkat dari Asrama Haji Donohudan
Pada tanggal 12 Juli2021 ke Pati
Pada tanggal 13 Juli2O2l
Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola
Asrama Haji Donohudan Asrama HajiDonohudan

6^-L-. O..a^^a^
Dctl I ruar 19 \Jrur r tcil rtu, OU
on, talt
tYilvt Bambang Sunanto, SH, Mi,t
NlP. 1965M 29 199103't 004 NtP. 1965M29 199103 1 004

lll. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke:

Pada tanggal :

lV. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke:

Padatanggal :

V. Tiba di :
Pati Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintah pejabat yang benuenang dan semata-mata
:
Padatanggal 13 Juli2O21 untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Balkesmas Pati Kuasa Pengguna Anggaran

Rahmah Nur Havati. SKM . M.Kes

NlP. 19730323200701 1 011 NrP. 19680520 199203 2 005
Vl. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, GubemurMakil Gubemur, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS, dan Pegarvai Non PNS yang melakukan Perjalanan Dinas pada pjabat yang mengesahkan tanggal
berangkaUtiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan daerah,
apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan.