PROVINSI JAWATENGAH
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT WILAYAH PATI
Alamat : Jalan Raya Jendral Sudirman Pati No.71
Bulan :…………………….2023
NO URAIAN YA TIDAK
Pati,…………………..2023
Petugas,
(…………………………………)