Blangko Pengumpulan Data SPM Pelayanan

EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
PELAYANAN REKAM MEDIS

RSUD PANYABUNGAN
TAHUN 20....
NO JENIS PELAYANAN Jan Feb Mar Jlh Apr Mei Juni Jlh Juli Agust Sept Jlh Okt Nov Des Jlh Total
1 Pemberi pelayanan Rekam Medik
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rekan Medik
3 Waktu Penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat jalan
4
Waktu Penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
5 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
6 Kelengkapan infomed concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
7 Kepuasan pelanggan
Panyabungan,……………………2022
KEPALA SEKSI Kabid.Pelayanan Medis
RSUD Panyabungan RSUD Panyabungan
( ) (…………………………….)
NIP : NIP :
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
PELAYANAN REKAM MEDIK
RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………….…….TAHUN 20....
NO JENIS PELAYANAN
1 Pemberi pelayanan Rekam Medik
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rekan Medik
Waktu Penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

3
rawat jalan
Waktu Penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

4
rawat inap
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

5
selesai pelayanan
Kelengkapan infomed concent setelah mendapatkan

6
informasi yang jelas
Panyabungan, ………………………..2022
Kepala Ruangan………………………
RSUD Panyabungan
(…………………………………………)
NIP :
DAFTAR PEMBERI PELAYANAN REKAM MEDIK
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20……
JENIS
NO NAMA NIP TGL LAHIR ALAMAT JENIS TENAGA NO SK/NOTA KETERANGAN
KELAMIN
PANYABUNGAN,……………………………………….2022
KEPALA RUANGAN………………………………………
RSUD PANYABUNGAN
( )
NIP :
DAFTAR INVENTARIS KETERSEDIAAN DAN PERALATAN REKAM MEDIK
RSUD PANYABUNGAN KABUPATEN MANDAILING NATAL
BULAN ……………………TAHUN 20…
KEADAAN KETERANGAN
NO NAMA ALAT/BARANG MERK JUMLAH
BAIK RUSAK
Panyabungan,………………………
Kepala Ruanagn……………………….
RSUD PANYABUNGAN
………………………………………………
NIP :
WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………….…….TAHUN 20....
WAKTU TUNGGU PELAYANAN WAKTU TUNGGU PELAYANAN

NO JENIS PELAYANAN PASIEN BARU PASIEN LAMA TOTAL
10 ≥ 10 ≤ 10 10 ≥ 10 ≤ 10
menit menit menit menit menit menit
1 Jumlah Pasien rawat Jalan
2 Jumlah pasien rawat Inap
TOTAL
Panyabungan, ………………………..
RSUD Panyabungan
(…………………………………………)
NIP :
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………….…….TAHUN 20....
DALAM WAKTU ≤ 24 JAM

NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
TIDAK
LENGKAP
LENGKAP
RSUD Panyabungan
(…………………………………………)
NIP :
AN
JUMLAH PASIEN YANG TIDAK MENDAPAT INFORMED CONCENT YANG JELAS
RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………….…….TAHUN 20....
RUANGAN :
JENIS TANGGAL JAM
NO TGL MASUK JAM MASUK NO MR NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA KETERANGAN
KELAMIN KELUAR KELUAR
PANYABUNGAN,
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIK
RSUD PANYABUNGAN
…………………………………………………………
NIP :
PELAYANAN GAKIN
RSUD PANYABUNGAN
TAHUN 2022
NO JENIS PELAYANAN JAN FEB MAR Jlh APR MEI JUNI Jlh JULI AGUS SEPT Jlh OKT NOP DES Jlh TOTAL
Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke Rumah sakit
1 dalam 1 bulan
Adanya kebijakan Rumah Sakit untuk pelayanan keluarga

2
miskin
Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga
3
miskin
Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada
4
keluarga miskin
5 Pasien keluarga miskin yang dilayani
Kepala Seksi……………………………… Kabid Pelayanan Medis

RSUD PANYABUNGAN RSUD PANYABUNGAN
( ) ( dr.Risna Chairani Nasution )

NIP : NIP : 19770630 200604 2 010
LAPORAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
PELAYANAN GAKIN
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………...TAHUN 20..
RUANGAN :
NO JENIS PELAYANAN
1 Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke Rumah sakit
dalam 1 bulan
2 Adanya kebijakan Rumah Sakit untuk pelayanan keluarga

miskin
3
Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin
4 Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga
miskin
5
Pasien keluarga miskin yang dilayani
6
kepuasan pelanggan
Kepala Ruangan ………………………..

RSUD PANYABUNGAN
……………………………………..
NIP :
DATA PASIEN KELUARGA MISKIN MANDAILING NATAL
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………………..TAHUN 2022
RUANGAN :
NO TGL MASUK NAMA JENIS TGL LAHIR ALAMAT DIAGNOSA NOMOR SKTM JAMINAN STATUS
KELAMIN
SIMANJA
PBI BAZNAS JAMPERSAL RAWAT RAWAT
NONE JALAN INAP
TOTAL
Panyabungan, …………………………………….20
Kepala Ruangan ………………………………….
(…………………………………………………………………
NIP :
DATA PASIEN GAKIN YANG ADA BIAYA TAMBAHAN PEROBATAN
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………………..TAHUN 2022
RUANGAN :
JAMINAN STATUS
NO TGL MASUK NAMA JENIS TGL LAHIR ALAMAT DIAGNOSA NOMOR SKTM
KELAMIN SIMANJA
PBI BAZNAS JAMPERSAL RAWAT RAWAT
NONE JALAN INAP
TOTAL
Panyabungan, …………………………………….2
(………………………………………………………………
NIP :
DATA PASIEN GAKIN YANG TIDAK DILAYANI
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………………..……..TAHUN 2022
RUANGAN :
JENIS
NO TGL MASUK JAM NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA ALASAN TIDAK DILAYANI
KELAMIN
Panyabungan, …………………………………..…….2022
Kepala Ruangan …………………………………………
(…………………………………………………………………)
NIP :
2
…)
PELAYANAN UTD
RSUD PANYABUNGAN
TAHUN 20....
1 Tenaga Penyedia Pelayanan Unit Transfusi Darah
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

Unit Transfusi Darah
3 Pemenuhan
Transfusi
Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
4 Kejadian reaksi transfusi
5 Kepuasan Pelanggan
Kepala Seksi……………………… Kepala Bidang…………………………………

RSUD Panyabungan RSUD Panaybungan
( ) ( )
NIP : NIP :
Mengetahui,
Kabid.Pelayanan Medis
RSUD PANYABUNGAN
dr.Risna Chairani Nasution

NIP :
PELAYANAN UNIT TRANSFUSI DARAH
RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………….…….TAHUN 20....
NO JENIS PELAYANAN
1 Tenaga Penyedia Pelayanan Unit Transfusi Darah
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

2 Unit Transfusi Darah
3 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
4 Kejadian reaksi transfusi
5 Kepuasan Pelanggan
RSUD Panyabungan
(…………………………………………)
NIP :
DAFTAR PEMBERI PELAYANAN UNIT TRANSFUSI DARAH
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20……
JENIS
KELAMIN
PANYABUNGAN,……………………………………….2022
( )
NIP :
DAFTAR INVENTARIS KETERSEDIAAN DAN PERALATAN UTD
KEADAAN KETERANGAN
BAIK RUSAK
RSUD PANYABUNGAN
………………………………………………
NIP :
DAFTAR KEJADIAN REAKSI TRANFUSI
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20……
JENIS REAKSI REAKSI

NO TGL MASUK NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA ≤ 0,01 % GOLDA ASAL RUJUKAN
KELAMIN ≥ 0,01 %
PANYABUNGAN,……………………………………….2022
( )
NIP :
DAFTAR PASIEN YANG MENDAPAT TRANSFUSI
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20....
RUANGAN :
UMUR PEMERIKSAAN LAB JUMLAH BAG / JAMINAN
TGL
NO NAMA NO MR ALAMAT DIAGNOSA TOTAL
MASUK JENIS GOLDA IMLTD & JAMP SIMANJA
TGL LAHIR HB UMUM BPJS COVID
KELAMIN / RH CROSS ERSAL NONE
Panyabungan,……………………………………2022
Kepala Ruangan……………………………………………
( )
NIP :
DAFTAR PETUGAS …………………………………………..SESUAI SK DIREKTUR
RSUD PANYABUNGAN
BULAN …………………………TAHUN 20…
NO NAMA NIP PANGKAT / GOLONGAN NO SK / NOTA JABATAN KET
KEPALA RUANGAN ………………………..

RSUD PANYABUNGAN
( )
NIP :
PELAYANAN FISIOTERAPI
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………….….TAHUN 20....
1 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

2
Rehabilitasi Medik
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik

3
yang direncanakan
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan

4
Rehabilitasi Medik
PANYABUNGAN,………………………………..
KEPALA SEKSI……………………… KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
RSUD PANYABUNGAN RSUD PANYABUNGAN
(………………………………)
(………………………………………….)
NIP : NIP :
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………….…….TAHUN 20....
NO JENIS PELAYANAN
1 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik
2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik
3 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan
4 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
RSUD Panyabungan
(…………………………………………)
NIP :
DAFTAR KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHABILITASI YANG DI RENCANAKAN
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20……
JENIS
NO TGL MASUK NO MR NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA KET
KELAMIN
Panyabungan,……………………………………….2022
Kepala Ruangan………………………………………
RSUD PANYABUNGAN
( )
NIP :
DAFTAR INVENTARIS KETERSEDIAAN DAN PERALATAN REHABILITASI MEDIK
KEADAAN KETERANGAN
BAIK RUSAK
RSUD PANYABUNGAN
………………………………………………
NIP :
DAFTAR PEMBERI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20……
JENIS
KELAMIN
PANYABUNGAN,……………………………………….2022
( )
NIP :
DAFTAR KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………….TAHUN 20……
JENIS
NO TGL MASUK NO MR NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA ASAL RUJUKAN
KELAMIN
Panyabungan,……………………………………….2022
Kepala Ruangan………………………………………
RSUD Panyabungan
( )
NIP :
PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

RSUD PANYABUNGAN
TAHUN 20..
No JENIS PELAYANAN Jan Feb Maret Jlh April Mei Juni Jlh Juli Agust Sept Jlh Okt Nov Des Jlh Total
1 Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah
2 ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah
3 ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah
4 waktu tanggap pelayanan pemulasan jenazah
5 perawatan jenazah sesuai universal precaution
6 tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah
7 kepuasan pelanggan
Kepala Seksi……………………… Kepala Bidang…………………………………
RSUD Panyabungan RSUD Panaybungan
( ) ( )
NIP : NIP :
PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
RSUD PANYABUNGAN
BULAN………………………...TAHUN 20…
No JENIS PELAYANAN
1 Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah
3 Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah
4 waktu tanggap pelayanan pemulasan jenazah
5 Perawatan jenazah sesuai universal precaution
6 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah
RSUD Panyabungan
(…………………………………………)
NIP :
DAFTAR PASIEN PEMULASARAN JENAZAH
JENIS TANGGAL JAM

PANYABUNGAN,
KEPALA RUANGAN PEMULASARAAN JENAZAH
…………………………………………………………..
NIP :
DAFTAR INVENTARIS PEMULASARAAN JENAZAH
KETERANGAN KETERANGAN
BAIK RUSAK
KEPALA PEMULASARAAN JENAZAH

RSUD PANYABUNGAN
………………………………………………
NIP :
DAFTAR PETUGAS SESUAI SK DIREKTUR
RSUD PANYABUNGAN
RUANG :

RSUD PANYABUNGAN
( )
NIP :
DAFTAR WAKTU TANGGAP PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
WAKTU TANGGAP
TGL JAM JENIS TGL TANGGAL JAM
NO NO MR NAMA ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA
MASUK MASUK KELAMIN LAHIR KELUAR KELUAR
2 JAM ≤ JAM ≥ JAM
PANYABUNGAN,
…………………………………………………………..
NIP :
DAFTAR PERAWATAN JENAZAH UNIVERSAL PRECAUTION
KEPATUHAN UNIVERSAL
TGL JAM JENIS TGL TANGGAL JAM PRECAUTION
NO NO MR NAMA ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA
TIDAK MEMAKAI
MEMAKAI APD APD
PANYABUNGAN,
…………………………………………………………..
NIP :
DAFTAR KEJADIAN SALAH IDENTIFIKASI JENAZAH
TGL JAM JENIS TGL TANGGAL JAM

NO NO MR NAMA ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA KETERANGAN
PANYABUNGAN,
…………………………………………………………..
NIP :
JADWAL PETUGAS JAGA PEMULASARAN JENAZAH
RSUD PANYABUNGAN
TANGGAL
NO NAMA JABATAN

RSUD PANYABUNGAN
( )
NIP :
PELAYANAN PKRS
RSUD Panyabungan
TAHUN 2022
No JENIS PELAYANAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nop Des
1 Pemberian informasi dan edukasi minimal 3 kali 1 hari
2 Tersedianya pojok informasi di rawat jalan dan rawat inap

3 Jumlah rawat jalan dan rawat inap
4
5
6
DATA KEMATIAN PASIEN RSUD PANYABUNGAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
BULAN ……………………………...TAHUN 2022
RUANGAN :,……
JENIS TGL ASAL

NO TGL MASUK NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN JAM DIAGNOSA RESPONSI TIME
KELAMIN MENINGGAL RUJUKAN
Panyabungan, …………………………………….2022
Kepala Ruangan …………………………………..
(…………………………………………………………………)
NIP :
PELAYANAN HEMODIALISIS
RSUD PANYABUNGAN
TAHUN 20....
NO INDIKATOR MUTU Jan Feb Mar Jlh Apr Mei Juni Jlh Juli Agust Sept Jlh Okt Nov Des Jlh Total
1 Pemberi pelayanan Hemodoalisa
Ketersediaan fasilitas dan peralatan

2
unit hemodialisa
3 Ketersediaan trply,alat dan obat emergency
4 Kematian pasien di unit hemodialisa
5 Angka kejadian Hals di unit hemodialisa
Kepala Seksi…………………….. Kabid.Pelayanan Medis

RSUD Panyabungan RSUD Panayabungan
( ) dr.Risna Chairani Nasution

NIP : NIP :
PELAYANAN HEMODIALISIS
RSUD PANYABUNGAN
BULAN…………………………...TAHUN 20....
NO JENIS PELAYANAN
1 Pemberi pelayanan Hemodialisa
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan unit hemodialisa
3 Ketersediaan troly,alat dan obat emergency
4 Kematian pasien di unit hemodialisa
5 Angka kejadian HAls di unit hemodialisa
Panyabungan,………………………………….
Kepala Ruangan Hemodialisa
RSUD Panyabungan
( )
NIP :
DAFTAR PETUGAS SESUAI SK DIREKTUR
RSUD PANYABUNGAN
RUANG :

RSUD PANYABUNGAN
( )
NIP :
KETERSEDIAAN ALAT DAN FASILITAS UNIT HEMODIALISA
KETERANGAN
NO NAMA ALAT/BARANG MERK JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK
KEPALA UNIT HEMODIALISA
RSUD PANYABUNGAN
………………………………………………
NIP :
KETERSEDIAAN TROLY,ALAT DAN OBAT EMERGENCY UNIT HEMODIALISA
KETERANGAN
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH SEDIAAN KETERANGAN
BAIK RUSAK
KEPALA UNIT HEMODIALISA
RSUD PANYABUNGAN
………………………………………………
NIP :
DAFTAR KEJADIAN KEMATIAN DI UNIT HEMODIALISA
JENIS TANGGAL JAM

PANYABUNGAN,
KEPALA RUANGAN HEMODIALISA
…………………………………………………………..
NIP :
LAPORAN KEJADIAN HAIs RUANG HEMODIALISA
BULAN …………s/d…………TAHUN 20…
ANGKA Healthcare Associated Infections ( HAIs ) RSUD PANYABUNGAN
BULAN
IADP ISK IDO VAP PLEBITIS SEPSIS ILO
PANYABUNGAN,
KEPALA RUANGAN HEMODIALISA
…………………………………………………………
NIP :
DATA PASIEN BAZNAS MANDAILING NATAL
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………………..TAHUN 2022
NAMA RUANGAN :
JENIS
NO TGL MASUK NAMA KELAMIN TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN JAM NOMOR SKTM DIAGNOSA
Panyabungan, …………………………………….2022
Kepala Ruangan …………………………………..
(…………………………………………………………………)
NIP :
DATA PASIEN SIMANJA NONE MANDAILING NATAL
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………………..TAHUN 2022
NAMA RUANGAN :
JENIS
NO TGL MASUK NAMA KELAMIN TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN JAM NOMOR SKTM DIAGNOSA
Panyabungan, …………………………………….2022
(…………………………………………………………………)
NIP :
DATA PASIEN JAMPERSAL MANDAILING NATAL
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………………..TAHUN 2022
NAMA RUANGAN :
JENIS
NO TGL MASUK NAMA KELAMIN TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN JAM NO SKTM DIAGNOSA
Panyabungan, ……………………………………...…….2022
Kepala Ruangan …………………………………
(…………………………………………………………………)
NIP :
DATA PASIEN PBI MANDAILING NATAL
RSUD PANYABUNGAN
BULAN……………………………………..TAHUN 2022
NAMA RUANGAN : ……………………………………………
JENIS
NO TGL MASUK NAMA TGL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN JAM NOMOR SKTM DIAGNOSA
KELAMIN
Panyabungan, …………………………………..…….2022
Kepala Ruangan …………………………………………
(…………………………………………………………………)
NIP :

Blangko Pengumpulan Data SPM Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Pengumpulan Data SPM Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

PELAYANAN REKAM MEDIS

1 Pemberi pelayanan Rekam Medik

2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rekan Medik

3 Waktu Penyediaan dokumen rekam medik

5 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

6 Kelengkapan infomed concent setelah

1 Pemberi pelayanan Rekam Medik

2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rekan Medik

Waktu Penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

Waktu Penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

Kelengkapan infomed concent setelah mendapatkan

WAKTU TUNGGU PELAYANAN WAKTU TUNGGU PELAYANAN

1 Jumlah Pasien rawat Jalan

2 Jumlah pasien rawat Inap

PELAYANAN REKAM MEDIK

DALAM WAKTU ≤ 24 JAM

PELAYANAN REKAM MEDIK

Adanya kebijakan Rumah Sakit untuk pelayanan keluarga

5 Pasien keluarga miskin yang dilayani

Kepala Seksi……………………………… Kabid Pelayanan Medis

( ) ( dr.Risna Chairani Nasution )

2 Adanya kebijakan Rumah Sakit untuk pelayanan keluarga

Kepala Ruangan ………………………..

1 Tenaga Penyedia Pelayanan Unit Transfusi Darah

2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

4 Kejadian reaksi transfusi

Kepala Seksi……………………… Kepala Bidang…………………………………

dr.Risna Chairani Nasution

1 Tenaga Penyedia Pelayanan Unit Transfusi Darah

Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

3 Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

4 Kejadian reaksi transfusi

JENIS REAKSI REAKSI

NO NAMA NIP PANGKAT / GOLONGAN NO SK / NOTA JABATAN KET

KEPALA RUANGAN ………………………..

1 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik

Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan

1 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik

2 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik

4 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

1 Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah

2 ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah

3 ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah

4 waktu tanggap pelayanan pemulasan jenazah

5 perawatan jenazah sesuai universal precaution

6 tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah

Kepala Seksi……………………… Kepala Bidang…………………………………

RSUD Panyabungan RSUD Panaybungan

1 Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah

2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah

3 Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah

4 waktu tanggap pelayanan pemulasan jenazah

5 Perawatan jenazah sesuai universal precaution

6 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah

JENIS TANGGAL JAM

KEPALA PEMULASARAAN JENAZAH

NO NAMA NIP PANGKAT / GOLONGAN NO SK / NOTA JABATAN KET

KEPALA RUANGAN ………………………..