RSKIA Sukma Bunda Payakumbuh

Jl. Soekarno-Hatta Kel. Bulakan Balai Kandi

Kec. Payakumbuh Barat
Telp. (0752) 95871. Fax (0752) 92228
email : rsia.sukmabunda@yahoo.com

LEMBAR KONTROL PASIEN PESERTA BPJS

NAMA PASIEN :
Nomor kartu BPJS kesehatan :
NO. REKAM MEDIK :
DIAGNOSA AKHIR :

Apakah pasien telah dapat dirujuk balik ? Ya Tidak

(jika YA, mohon surat rujukan balik diisi

(jika TIDAK)
Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH dengan alasan,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Kontrol
Payakumbuh, ………………………….. 20 ….
Nama Jelas dan Ttd dokter yang memeriksa

NB ; LEMBAR KONTROL PASIEN DIBAWA OLEH PASIEN

SAAT KONSULTASI ULANG / REGISTRASI

( ……………………………………………)

RSKIA Sukma Bunda Payakumbuh

Jl. Soekarno-Hatta Kel. Bulakan Balai Kandi RSKIA SUKMA BUNDA PAYAKUMBUH
Kec. Payakumbuh Barat SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Telp. (0752) 95871. Fax (0752) 92228
email : rsia.sukmabunda@yahoo.com
Nama Pasien No. MR
Tanggal Masuk Ruang Rawatan

Anamnesa :

Tindakan :

Diagnosa Awal :

Indikasi Rawat :

Perlu dilakukan rawat inao atas nama pasoen di atas

Payakumbuh. ……………………………. 20 …..

Dokter Pengirim

(……………………………………..)