RUMAH SAKIT ISLAM “IBNU SINA”

Jalan melati No. 60 Telp. 24242 Pekanbaru 28122

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang betanda tangan dibawah ini , Dokter RSI ”IBNU SINA” Yarsi – Riau
Pekanbaru menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Berhubungan dengan penyakitnya, perlu diberikan istirahat selama ……… hari

dari tanggal ……………………………………..s/d……………………………….

Demikian agar Surat Keterangan ini dimaklumi.

Pekanbaru, ..........................................................

Dokter yang menerangkan,

(………………………………..)