SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ....................... tanggal ........ bulan ......................... tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua (……-....................-2022) Kami telah sepakat untuk membuat dan
menandatangani Surat Kesepakatan dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal,
dan disebutkan pada bagian akhir Surat Pernyataan ini.

Adapun kami yang membuat surat pernyataan ini adalah :

Nama :…………………………………………………………..

Tempat, Tgl. Lahir :…………………………………………………………..

Pekerjaan :…………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………..

No KTP :…………………………………………………………..

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Dengan ini Pihak Pertama telah membuat dan menandatangani Surat Pernyataan
terhadap:
Nama : JULIANA SIRAIT
Tempat, Tgl. Lahir : Tanjung Balai, 30 Juni 1981
Pekerjaan : Berdagang
Alamat : Jl. Darma BhaktiNo. 86 Bahwa, Pekanbaru

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Adapun isi surat pernyataan yang kami buat dan ditandatangani adalah sebagai
berikut:
1. Bahwa Pihak Pertama mengakui dengan tegas, bahwa Pihak Kedua pernah dibantu
oleh Pihak Pertama dalam hal pengurusan untuk meminjam uang ke Bank BNI.
2. Bahwa didalam peminjaman uang tersebut, oleh Pihak Pertama meminta kepada
Pihak Kedua untuk menandatangani surat di atas materai / segel yang blanko
kosong, dan pada waktu itu surat materai / segel blanko kosong tersebut diberikan
oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
3. Bahwa menurut Pihak Pertama, surat materai / segel blanko kosong tersebut
digunakan untuk menentukan titik koordinat, tempat yang akan diurus untuk pinjam
uang ke Bank BNI.