Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANG

DINES KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jl. Jurusan Cilamaya Ds. Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Kode Pos 41374
Telp. 08119332588 Email : pkm_cicinde@karawangkab.go.id.

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor : 445/S.ket sakit /PKM-CCD/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………………………………………………………………

Umur :…………………Tahun

Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan ,pada tanggal…………………………………….oleh karena


sakit memerlukan istirahat selama……….hari

Terhitung mulai dari………………………………………………s/d………………………………………………………….

Harap yang berkepentingan maklum.Terima kasih

Cicinde,………………………………..

Dokter yang memeriksa

…………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai