*-/ FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : CICINDE
Kabupaten : KARAWANG Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA BARAT Tahun : 2021

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (8) (9)
a. Amox 500 mg 3 x 1/2 3 Hari
b. Gg 3 x 1/2 3 Hari
2/8/2021 1 Dede Rahmat 6 th 3 1 c. Molexflu Syr 3 x 1 sdt 3 Hari

a. PBD 2 3 x 1 bks 3 Hari

b. Vitamin Syr 1 X 1 sdt 3 Hari
3/8/2021 2 Febby 4 th 3 tdk

a. Ambroxol Syr 3 X 1/4 sdt 3 Hari

4/8/2021 3 Cahyati 4 bln 1 tdk

a. PBD 3 3 x 1 bks 3 Hari

b. Cotri Syr 2X1 3 Hari
5/8/2021 4 Sumiyati 5 th 2 1

a. Amox 500 mg 3X1 3 Hari

b. Paracetamol 3X1 3 Hari
6/8/2021 5 Nina 11 th 4 1
6/8/2021 5 Nina 11 th 4 1 c. Gg 2X1 3 Hari
d. Dexa 2X1 3 Hari

a. Paracetamol 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
7/8/2021 6 Ade Hilman 36 th 4 1
c. Amox 500 mg 3X1 3 Hari
d. Vit B 1 3X1 3 Hari
a. Paracetamol 500 mg 3x1 3 Hari
b. Gg 3x1 3 Hari
9/8/2021 7 Jajang 50 th 4 tdk
c. Dexa 3x1 3 Hari
d. Antasid 3x1 3 Hari
a. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 3 Hari
b. Prednison 3 x 1/2 3 Hari
10/8/2021 8 Windi 8 th 3 tdk
c. Ambroxol Syr 3 x 1 sdt 3 Hari

a. Asamefenamat 3x1 3 Hari

b. Gg 3x1 3 Hari
11/8/2021 9 Jaja 62 th 2 tdk

a. Paracetamol 3 X 1/2 3 Hari

b. Amox 500 mg 3 X 1/2 3 Hari
12/8/2021 10 Nunung 11 th 3 1
c. Dextral Syr 3 X 1 sdt 3 Hari

a. Asamefenamat 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
13/8/2021 11 Dewi 48 th 4 tdk
c. Vit. B 1 3X1 3 Hari
d. Dexa 3X1 3 Hari
a. Paracetamol 3X1 3 Hari
b. Gg 3X1 3 Hari
14/8/2021 12 Ade 51 th 4 1
c. Prednison 3X1 3 Hari
d. Amoxicilin 500 mg 3X1 3 Hari
a. OBH Syr 3 X 1 sdt 3 Hari
b. Vit. B Complex 3X1 3 Hari
16/8/2021 13 Ersah 41 th 3 tdk
c. Vit. C 3X1 3 Hari
16/8/2021 13 Ersah 41 th 3 tdk

a. Dexametason 2X1 3 Hari

b. Paracetamol 3X1 3 Hari
17/8/2021 14 Cyndi 50 th 3 tdk
c. Acetylcistein 3X1 3 Hari

a. Dexametason 3X1 3 Hari

b. Ctm 3X1 3 Hari
18/8/2021 15 Dede 23 th 4 tdk c. Gg 3X1 3 Hari
d. B. Complex 3X1 3 Hari

a. Paracetamol 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
19/8/2021 16 Andi 38 th 3 tdk
c. Dexa 3X1 3 Hari

a. Paracetamol 3X1 3 Hari

b. Dextral Syr 3 X 1 sdt 3 Hari
20/8/2021 17 Cicih 48 th 3 1
c. Eritromicin 3X1 3 Hari

a. Paracetamol 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
21/8/2021 18 Lia 34 th 3 tdk
c. Antasid 3X1 3 Hari

a. Paracetamol 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
23/8/2021 19 Eros 48 th 3 tdk
c. Dexa 3X1 3 Hari

a. Paracetamol 3 X 1/2 3 Hari

b. Gg 3 X 1 sdt 3 Hari
24/8/2021 20 Najil 9 th 2 tdk

a. Amoxcilin Syr 3 X 1 sdt 3 Hari

b. Dexa 3 X 1/2 3 Hari
25/8/2021 21 Zakaria 6 th 3 1
c. Gg 3 X 1/2 3 Hari
 a. Paracetamol 3X1 3 Hari
b. Gg 3X1 3 Hari
26/8/2021 22 Susanti 39 th 4 1
c. Dexa 3X1 3 Hari
d. Cotri 2X1 3 Hari
a. Paracetamol 3X1 3 Hari
b. Gg 3X1 3 Hari
27/8/2021 23 Jalaludin 32 th 4 1
c. Dexa 3X1 3 Hari
d. Cotri 2X1 3 Hari
a. Paracetamol 3X1 3 Hari
b. Gg 3X1 3 Hari
28/8/2021 24 Jafar 35 th 4 1
c. Dexa 3X1 3 Hari
d. Cotri 2X1 3 Hari
a. Paracetamol 3X1 3 Hari
b. Gg 3X1 3 Hari
30/8/2021 25 Yosef 43 th 3 tdk
c. Cotri 2X1 3 Hari

a. Paracetamol 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
31/8/2021 26 Rissa 21 th 3 tdk
c. Cotri 2X1 3 Hari

Total Item A B
N : 26 Za A/N 11
X1 81 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Cicinde

Ns.H.Aris Ni,matullah,S.Kep dr. Ahmad Nurdin, M.A.P.

NIP. - NIP. 198105222006041008
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 8 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : CICINDE
Kabupaten : KARAWANG Bulan : AGUSTUS
Provinsi : JAWA BARAT Tahun : 2021

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (8) (9)
a. Cotri 2X1 3 Hari
b. Puralex 3X1 3 Hari
2/8/2021 1 Yunita 34 th 4 1 c. Paracetamol 3X1 3 Hari
d. Domporidon 3X1 3 Hari

a. Puralex 3X1 3 Hari

b. Gg 3X1 3 Hari
3/8/2021 2 Apis 60 th 2 tdk

a. Antasid Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari

b. Neokominal Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari
4/8/2021 3 Kristianto 2 th 3 tdk c. Zing 1X1 10 Hari

a. Metronidazol 3X1 3 Hari

b. Paracetamol 3X1 3 Hari
5/8/2021 4 Ade Sartono 41 th 4 1 c. Puralex 3X1 3 Hari
d. Antasida 3X1 3 Hari

a. Neokominal Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari

6/8/2021 5 Rini 9 bln 1 tdk

6/8/2021 5 Rini 9 bln 1 tdk

a. Neokominal Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari

7/8/2021 6 Yusuf 2 th 1 tdk

a. Cotri Syr 2 X 1 sdt 3 Hari

b. PP 3 3 X 1 bks 3 Hari
9/8/2021 7 Mahfud 3 th 3 1
c. Zink 2 X 1/2 10 Hari

a. Puralex 3X1 3 Hari

b. Asmet 2X1 3 Hari
10/8/2021 8 Carwi 58 th 3 tdk
c. Domporidon 2X1 3 Hari

a. Neokominal Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari

b. PP 2 3 X 1 bks 3 Hari
11/8/2021 9 Jamal 3,5 th 3 tdk
c. Zink 2 X 1/2 10 Hari

a. Puralex 3X1 3 Hari

b. Metronidazole 3X1 3 Hari
12/8/2021 10 Nursofa 42 th 4 1
c. Vit. K 3X1 3 Hari
d. Paracetamol 500 mg 3X1 3 Hari
a. Puralex 4X2 3 Hari
b. Cotri 2X1 3 Hari
13/8/2021 11 Dzikri A 35 th 4 1
c. Domporidon syr 3 X 1 sdt 3 Hari
d. Ranitidin 2X1 3 Hari
a. Puralex 3X1 3 Hari
b. Cotri 2X1 3 Hari
14/8/2021 12 Nikita 21 th 4 1
c. Oralit Sesudah BAB 3 Hari
d. Ranitidin 2X1 3 Hari
a. Puralex 3X1 3 Hari
b. Cotri 2X1 3 Hari
16/8/2021 13 Yanti 33 th 3 1
c. Paracetamol 3X1 3 Hari
16/8/2021 13 Yanti 33 th 3 1

a. Zink 1X1 10 Hari

17/8/2021 14 Naura 1 th 1 tdk

a. Puralex 3X1 3 Hari

b. Paracetamol 3X1 3 Hari
Munawar 48 th 3 tdk
18/8/2021 15 c. Antasid 3X1 3 Hari

a. Neokominal Syr 3 X 1 sdt 3 Hari

b. Zing 1X1 10 Hari
Aldi 6 th 2 tdk
19/8/2021 16

a. Cotri 2X1 3 Hari

b. Puralex 3X1 3 Hari
20/8/2021 17 Dede 30 th 2 1

a. Puralex 3X1 3 Hari

b. Paracetamol 3X1 3 Hari
21/8/2021 18 Yulianti 23 th 3 tdk
c. Antasid 3X1 3 Hari

a. Neokominal Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari

b. Zing 1X1 10 Hari
23/8/2021 19 M Naufal 3 th 2 tdk

a. Neokominal Syr 3 X 1/2 sdt 3 Hari

b. Cotri syr 2 X 1/2 sdt 3 Hari
24/8/2021 20 Heri 1,5 th 2 1

a. Zink 2 X 1/2 10 Hari

b. PP 1 3 X 1 Bks 3 Hari
25/8/2021 21 Sutisna 1 th 3 tdk
c. Domporidon syr 3 X 1 sdt 3 Hari

a. Neokominal Syr 3 X 1 sdt 3 Hari

26/8/2021 22 Layla 5 th 1 tdk

 a. Zink 1X1 10 Hari
b. Paracetamol Syr 3 X 1 sdt 3 Hari
27/8/2021 23 Nunung 3 th 3 tdk
c. Domporidon syr 3 X 1 sdt 3 Hari

a. Zink 1X1 10 Hari

b. Paracetamol Syr 3 X 1 sdt 3 Hari
28/8/2021 24 Afi 9 th 3 tdk
c. Domporidon syr 3 X 1 sdt 3 Hari

a. Zink 1X1 10 Hari

b. Paracetamol Syr 3 X 1 sdt 3 Hari
30/8/2021 25 Aulia 2 th 3 tdk
c. Domporidon syr 3 X 1 sdt 3 Hari

a. Zink 1X1 10 Hari

b. Paracetamol Syr 3 X 1 sdt 3 Hari
31/8/2021 26 Munawar 5 th 2 tdk

Total Item A B
N 26 Za A/N 9
X1 69 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Cicinde

Ns.H.Aris Ni'matullah,S.Kep dr. Ahmad Nurdin, M.A.P.

NIP. - NIP. 198105222006041008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 8 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada pada Diare Non Spesifik
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : CICINDE

Kabupaten/Kota : KARAWANG
Provinsi : JAWA BARAT

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

42,30 34,61 3.11 2.65 2.88

Petugas, Kepala Puskesmas Cicinde

Ns.H.Aris Ni'matullah,S.Kep. dr. Ahmad Nurdin, M.A.P.

NIP. - NIP. 197105222006041008
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1

Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2