ie BSKesehatan { Ratan Perpggnn em St KESAN PESAN SETELAH LAYANAN Di FKTP (KESSAN) Yeh PesertaJRN-KIS, ‘Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta[KH-KIS, maka ‘kami sangat berterima kasih apabila Bapak/tbu/Sdr/Iherkenan wntuk mengisl Formulir RESSAN in ‘Terima Kasih ataspartsipasi anda Salam, BPS Kesehatan 1. Data Diri Anda No, Karta KN pocover gr 1159 2.Jenis Kelton t 3.NeNP (mohon ds dengan benar) ie 4, Nama Puskesmas/Dokter Praktk/Rlink Pratama adede S.Tangsal Berkunjung 120-2000 ‘Beri peniloion Anda untuk setiap pertonywon dengon member! tanda "X"pada kolom YA/TIDAK.Jawabon yang dlplth merypakan pendopat Anda ae [x0 | PERTANYAAN i apstah Wai dan am paki playanan sual dengan yang ecu pa 2 [Apakah ada Petugas Administrasl yang melayanl anda 3 [Rpakah anda mendapatian informal yang jelas terial prosedur pelayanan [RW-KIS? 4 [Apakah tempat duduk di rvang tang cukup untuk semua pasien yang berkunjung? ‘5 [Apakah wala tunggu antrian seak anda mendafta sampal dengan masuitke pall dokter jwurang dari 30 menit? © |Apakah Dokter melakakan pemeriksaan dan menjelaskan Kondial Keschatan anda dengan bane 7 _[Apakeah pemerikesan dan Konsultasl yang diberikan dalter lebih dari 6 meni? ‘8 _|Apakah anda mendapatkan peloyanan yang soma dengan Pasienlalanya? ‘9 _[Apakah pelayanan yang anda terima dl Pasiitas Kesehatan nl anpa Baya tambahan? (kecuallatas permintaan sendir!) 10_|Apakah PRTP melakukan perbalkan atas Keluhan yang pernah Anda sampalkan? SP ectele le JR IS} GSES die 11, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbatkan terkait dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerOx BPISKesehatan Sonera KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) ‘Vth Peserta JKN-KIS, ‘Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka ami sangat berterima kasih apabila Bapak/bu/Sdr/1 betkenan untuk mengist Formulir KESSAN tn ‘Terima Kasih atas partisipast anda Salam, BPJS Kesehatan 1. Data Diri Anda 1. No. Kartu kN COdOUELES UME 2.Jents Kelamin, R 3. NOP (mohon diisi dengan benar) id 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama OH Clonee S.Tangal Berkunfong 'O4-lo-t004 Beri penilaion Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK.Jawaban yong dipilih merupakan pendopat Anda NO PERTANYAAN [Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesual dengan yang tercantum pada p 2 [Apakah ada Petugas Admainistrasl yang melayant anda? 3” [Apakah anda mendapatkan Informasi yang jelas terkalt prosedur pelayanan JKN-KIS? 4 |Apakab tempat dudulc di ruang tunggu cukup untuk semua paslen yang berRunjung? 5 [Apakah waku tunggu antrian selak anda mendafar sarapal dengan masuk ke poll dokter eurangdari 30 menit? 6 |Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan Kondisi eschatan anda dengan bak? 7 [Apakah pemeriksaan dan Ronsultasl yang diberikan dokier lebih dani 6 meni? @_|Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien alnnya? ‘9-_[Apakah pelayanan yang anda terima di Pasiitas Kesehatan il tanpa blaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri) slosh GT Cisigiets 10 [Apakah FTP melakukan perbalkan atas Keluhan yang pernah Anda sampalkan? 1 Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerna---------------------------------; BPJS Kesehatan 1 Raton eeyegon irna Sa ! KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DIFKTP(KESSAN) = Yeh Peserta JANIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesinas/Dokter Praktik/klinik Pratama yang melayani Peserta [KM-KIS, maka 7 [Apakah pemeritsaan dan Konsutasi yang diberitan dower lebih dari 6 menit? ' 1 cami sangat berterima kasth apabila Rapak /Ihu/Sdr/l berkenan untuk mengis! Formulir KESSAM ini | ! ‘Terima Kash atas paticipasi anda 7 ssmonstechen | ' i 1 1. Data Diri Anda ! 0000 “A430 4916 i 1 € 1 1 a.Nen (mos | 1 S.NoM® (mohen dust dengan benar) = 1 1 4.Nama Puskesmas/DokterPraktik/Khinik Pratama coewse 1 {STungzal Berkunune * o¢-w-10o1r | | Reripenitsion Ando untuk setiappertanon dengon member and "pode kolom YA/TIDAK Jowabon yang dpi merypaton pendapat Anda 1 1 = 1 ! | PERTANYAAN eae __YA [ion ! t [Apakah Hari dan jam prakk pelayanan sesual dengan yang tercantum pada papan nama? i ' 1 1 1 [Rosia ata Petapas ada yang tape anda? ' | [3 [Rpsiat anda mendapatan iaformaa yang ets tra prowedar peayanan TRWRIT t ' 1 | [2 [aps tempat dodotc at raang tunggu cakup untuk sera pasien yang berkunjung? 7 ' i. | |[-5Papatah wait cng arn sjakanda endafior mpl dengan masalke pol Gomer i 1 lcurang ari 30 meni? ! —— 1 [Apakah Doktor melakakan pemeriisaan dan menjelaskan Kondil eschatan anda dengan 1 1 fe I 1 1 1 '|Apakah anda mendapatian pelayanan yang sama dengan Pasienlainnya? ‘3 [Apakah pelayanan yang anda terima Oi Fasltas Kesehatan ini tanpa blaya tambahan? | kecvalt atas permintaan sendirt) 10 |Apakah FRETP melalcukan perbaikan atas Keluhan yang pernah Anda sampalkan? So GSsh st YS 9 9S 1 Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerBASKesehatan anPeyeerggna na Sod ‘Yoh Peserta [RN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/klinik Pratama yang melayani Peserta ]KN-KIS, mak ‘kami sangat berterima kasth apabila Bapak/Ibu/Sdr/1 berkenan untuk mengis! Formulir KESSAN ini, ‘Terima Kasih atas partisipast anda ‘Salam, BPJS Kesehatan 1. No, Kartu JN + OCDOMES \\ F309 2 JenisKelamin g 3.NoH? (mohon dis dengan benar) AL 4, Nama Puskesmas/DokterPrakik/Winik Pratama : 5. Tanggal Berkunjung i tremse O$~t0-r01~ 1 t I t I ' ' | i 1 1 L Data Diri Anda t I 1 ' ' ' 1 1 Br ies nd itp degen nie ends Fob (rind poe pg Bs psn pndept nde hf ' ' 2 __[Apakah ada Petugas Administrasl yang melayani anda? ‘3__|Apakah anda mendapatian informasi yang elas terkat prosedur pelayanan KN-KIS? 77 ea mea cog ae i eee re pcp bea Ta Y YY 7 Uv 'S_[Apakah wakes tunagu antrian se]ak anda mendafar sampal dengan masukke poll dokter oC jcurang dari 30 menit? vu Y uv uv © |Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan Kondisi Kesehatan anda dengan Jbaik? 7 [Apakah pemerikeaan dan Koncultacl yang diberitan dokter lebih dari 6 men? 3 |Apakah anda mendapatian pelayanan yang sama dengan Pasien ainnyat? cbt ‘9 _|Apakah pelayanan yang anda terima di Fasltas Kesehatan Initanpa Daya tambahan? (kecuallatas permintaan sendirf) TO [Apakah FRTP melakokan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampalkan? - ees Il, Hal apa menurut anda yang mash perlu dilakukan perbalkan terkait dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner6G BeISKesehatan Raareprinnnsad \KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) Win eset WATS ‘Unsk memasitn hola pelayanan yong eran leh Poskermas/DolerPrabtik/ Kini Pratama yang melayani Peseta RICKI maka ‘asamp beter ash apts Bapsh/Iby/Sdr/Ubeenan untuk eng Formal KESSAN nk “era Kah ts pra anda ‘slim PS Feehan 1. Data Dirt Anda No. Kara RN gocoutric224b 2 jie Rlain eDSataretw i = Be aoe ‘er pron And nec setapprtonoandengen member and pode lon YA/TIDAK Jowaban yor pith meopatanperdipat Anda 7 [pia perertsan da Kou yangSberkan dake Th da Gen a "Fpl pelayaan yang anda rina Fits Reecatan il pa aya akan |kecuall ats permintaan seni) Ss Tia ar nT Eppa ol ep ETN TTT | Sy eC 3 RR pan Sg TT pT PN OTT 7 SS 7 ce een [See au mean? ¥v On res = imam | vu vu vv od Tata FRTP melakan perbtan sas euhanyang peak Anda tampa? 1, Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan a Dipindai dengan CamScanner ' i ' ' t ' ' t tBHSKesehatan « Ci a ‘WPesera pans, ‘otokmemattan aos peayananyang iberan leh Pusesmas/Dokier rab /Knik ratama yang melayani Peseta KNIS mks Xintugnbererms bsp /s bran na nen Fame ISSA eat tt pro San 6 stan Nate 9000 WU G24 2 foie ts ESS eames ent - {Chins Ratner Pa tana 'S.Tanagal Bertaunhung . pac c AN o-ite ‘Re pentoon And unt set prtnyoon dengan member tenda "po oom YA/TIDA ows yong ph meapatonprndpat And [RRS aa Feta Aol yang ean [ese ada mendaptan oman yang os ea prover polyanan RNRIST [pst emp dnd aan on aap UO a pale ang DCA [aka wal an ron sea nda ena spa ean TT PTET lsseaan 30 ment? [RRS raat pera nc aed etn nO 7 esta pera dan Kennan yan ibe aber eS GH Omen pata an endapaton eayaran yang aa Sean Panes UT [isa plana yan anda erin Fass Resta tangs Baya ama? [ecu was permitan sent) "Tosa FP olan pvbaian aa lahan Yang peak Ads pan? VU9UI Jayde 1, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannera Bes Kesehatan Bemrrwersgea brim Sl I KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) a Yeh Peserta KN-KIS, ‘Untuk memastkan kvalitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani PesertaJKN-KIS, maka ‘eam sangatberterima kash apabila Papak/Tbu Sr berkenan untuk mengisi Formuli KESSAN ini, ‘Teri Kash ata partispast anda ‘Salam, BP}S Kesehatan 1. Data Dirt Anda & 1 No. Karten SEO ES I 2Jeniselanin g i 2. NoHP (moon dis dengan bens i 4 Nama Paskesmas/Doker Pak MinkPratama Settee Gvanse “O-1OL ‘Beri pnilolan Anda untuk setap pertanyoan dengan member! tanda “X"pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dplih merupakon pendapat Anda No] PERTANYAAN, ¥ [APakaly Hari dan Jam praktk pelayanan sesual dengan yangtercantum pada papan nama? i 2 [Apakahvada Petugas Advinisres yang melayant anda? 3 Apakah anda mendapatian informasi yang [elas terkat prosedur polayanan POCKIST “4 [Apa tempat daduk dl ruang tanga culkup untuk semua pasien yang berhunjung? 'S__[Apakah waka tuna antrlan sak anda mendafar sampal dengan masuk Re poll dakar )xurang dari 30 menit? ‘6 |Apakah Dokter melakakan pemeriksaan dan menjelasian Kondiel Kesehatan anda dengan lnane 1 1 1 t ' 1 ! ' ' ' ' ' ! 1 t I 1 1 7 [ipakahs pemerikeaan dan Konsulasiyang diberitan dokierTebih dani Omen? '@__[Apakal anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien Ilonya? ‘9 |Apakah pelayanan yang anda terima dl Fasiltas Kesehatan inl ana Daya ambahan? (kecuall atas permintzan sendir) 10” [Apakah FATP melakukan perbalkan atas eluhan yang pernah Anda sampalkan? ISI SISISP SYST hc 1, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner5} BPISKesehatan Ratan eryewrggaa Drona es KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) aE aie ‘Yoh PesertaJKN-KIS, ‘Untuk memastikan kualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas/Dokter Praktik Klinik Pratama yang melayani Peserta JRN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Rapak /Ibu/Sdr/| berkenan untuk mengis! Formulir KESSAN ink ‘Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPIS Kesehatan |. Data Diri Anda 41.No, Kartu JkN CHODUR AAU, v 2 Jenis Kelarnin 3, NoHP (mohon diisi dengan benst) 1pm 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama Cac ke S.Tanggal Berkunjung Ato ‘Beri penilaian Anda untuk setigp pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK, Jawaban yong dipilth merupaken pendopat Anda PERTANYAAN DAK |Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? VU 2 |Apakcah ada Petagas Administrasl yang melayani anda? @ n 3 _[Apakah anda mendapatian informasl yang elas tera prosedur pelayanan [KNCKIST Y 4 |Rpakah tempat dudulcdiroang tanagu cukup untuk semua pasion yang berRuniung? UV 5 |Apakah wat tunggu antran sak anda mendafar sampal dengan mavak ke poll doktor curang dart 30 mente? U | Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelasian Kondiaikeschatan anda dengan wl": lbaik? uv 7 [pak pemerivaaan dan konsultaa yang dberivan dokterTebih dan G meni U 3 _[Apakah anda mendapatian pelayanan yang cama dengan Pasienainnya? G 9 [pala pelayanan yanganda terima di Fasiltas Reshatan ini anpa Daya tambahant? |(kecuali atas permintaan sendiri) vw Tapa FT maaan pean aa ian yang peak Anda TN? oT i II, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan ANON mana Dipindai dengan CamScanner3 BhsKesehatan entepeann en eo KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) ih Peaeta KN-AIS ‘tuk memsstian bolas pelayanan yang beri oleh Puskenas/Dokte rab rata ‘am soga barra si apa Ropa/ba/S4\btkenan unk ei ermal ESSA ang melayan sera OEKIS ka ‘evn Kasih ats partspasi and Salam, BPI Kesehatan ie WOONEAY 398 Letnany : ‘Choma Patesnay/eee Pt Bowe Tanga! Berkonhng Wa0- Orv ‘er pension And nto stay pertanyoor degen member tnd pod olom YA/TIDAK Jawabon yon ph merapatanpendopat Anda 1 [pata Hav dan am pra playanan Sana dengan yang eran pada papan maa pata ada Fegae nina yang me TT "pata anda endapatian Torna yng ar aN prover peayanaa OCR 7 aia emp dial oan unas clap wat ers pen yg Dang? "pata wat unas aan a an rang dant 30 mene? ‘[ipsta okie ndlaaan pemertsan dan enelaian Konda eschatan ada Sagan josie 7 psi pemericaa da Kona yang aberion dake IN aA OEAAT nda sap dengan mask Re pal 2a 17 [Aplat ads mendapttan ploy yang a dengan Palen ya Tajanan ya ada via Fs estan al apa Baya Taian? eae permis sedi) 7 aa ecw "Apa FTP laa perianal yang pera Anda pala? QU SSIS] fF © 1H, Hal apa menurut anda yang masih perlu dlakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan, Dipindai dengan CamScanner@ BhISKesehatan tennernna orn vases sEEAN LANA FTP SAN) | es eset NAS, ‘Unioh memastan hott plyanan yang bran leh Pshesnas/Doke rab Ka Prats yang melayan avert RNAS mk ‘tant Deretiabsthpata ap /4r/herhenan tuk meng Frm RESSAW nk ‘Teri Kah steppe ‘Sen 6 ean 1 Data iran thet pce MEUM M- dentate t Ronen deans) = 4. Nama Puskesmas/Diokter Praktik /Rivnik Pratama clude ima teonkne Ce ‘er nenoton Anda una eta pertanjen dengan member ends po olin YA/TIDAK Jowb yong pth merspahn pndpat Ant pata Wart dan am aR pljanan sso dengan yngterant 7 [Ratah aa Petaga Rae yang mapa eT {Festa ands mendapaan Warman yg jan WGN proba prays RST “Ra ea BI ran ang Gap RO a TaN [fata was tana aan sak anda ewdafar mal gan Wasa Pll doer [rang ar 30 men ipsa Daler melaiaian pemeion nejcastanbanli scala ands Sean 7 [ARSE pee aaa dan Rana yang dition Goer TDW a 6 wea 1] sta ada mendapaian peop yng tama Grn Pe anaT Re pa aaa ain Fas KER ana Baye RAT [teu wat percent) 1k ETP aa prion sa aan Ya pea Ana apa? Ices Chedle| se 11,Mal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerpsn (6) BeSKeschatan” Lasrteerges rem ad Yes Peserts RNAI, ‘Untuk memastihan kala pelyanan yang diberkan leh Pushesns/Dokter rok Klink Prats yang mayan Peers KNIS mks ‘sam sant bereria kash apailaBapa/bu/Sérlberkenan untuk engi Formule KESSAN ‘even Kash sta prtspas anda pre a Lau it And tie pocotbsr7 910% 2enisKelamin OK Z ithe heute g Se ee pe cause ixan Sei Ber penton Anda wna stip pertonyoan dengon member tanda "polo YA/TDAK.Jowaban yong ph merapokanpendopat Ando | ' { i i t { t { ' { ' ' 1 ' | i | { { { [Ansa art dan am paki pelayenan ssl denen 7 [Apalat ats Peper Adana yang melanoma? [Abaiah anda mendapatanntrman yang oat ea prosdar paayanan PORT 7 Apa empat dadled rang ta ahap ane enya Dann [Apa waka tga avtvan sak anda mendaar pal dengan Fe pol CORT frase der 30m? ‘© _[Apakah Dokier mela pemertsan dan men eahan Konda hata ada aan esac 7 Avatar emerson dan Ranson yang ier dor Tobin daa ETAT 1 [Apa ands mendapatin plyanan yang ama Geng anes maT ‘3 [apa pelayanan yang anda ovina dl Fasltas Kechatan atanpa bays baa (ecvat ats perminaan send) 7 Apa FET mela prbalan tas Kuan yang pera Anda span? deed sf dds g¢ 1, Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner‘BRSKesehatan meine "_KESAN PESAN SETELAH LAYANAN Di FKTP (KESSAN) vonresera NAS, ‘Utah memostkan slay playaon yong iberian oleh Puskeamay/DoberPraktk/KlinPratama yng mela ‘asa berteri hah psi apa bu/A bere nts eg Peverea RN.KIS, mka ‘Teva Kash ata partis ans Slam, BEY Kesehatan 1. Data Dri Anda een COO BE ELS how (nen is engan ben & 4.NamaPasesmas/Dater Paki Patna Chewse ‘Tangel Beton V1-10 - IVT ‘er peiion An nat to primer degen member de palm YA/TIDK Jwston yore mera prot Ande No __PERTANYAAN [saa ar dn am pa wa [aia aa Fear Ada Yang aja ANT pasa anda ena ar pang as ea praeda playanan TR RST “Tapa empath a an oe Cp RTO pean DEAR? "5 [Ava wal tangy arn ek anda indir spa dengan aN pol GOR Jsrang da 30 meat? ‘Sanaa Dorman prertsan daw enPakan amd Reactant ona fi 7 [Rss perseritcan dan Wonsaan yng ber GOR Ran eT "7 [ipsa ads mendapatian pelo ang dengan Posen iy [3p plyanan yang sa einai Faas Kesehatan fl apa buys aban oval was permntan send) a Tata PET aon pian as lan yang pera Ada aa? FICK] Tie] chc 11.Ha! apa menurut anda yang masth perlu dllakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner(6) BrUSKesehatan Renteesn irene KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) @ Yon Peer RNAI, \Unok memastin ta pelayaran yong iberian oleh Pshesmay/DobterPrail/Rhik Pratama yong meloya) Pera [KS maka ‘ami sangat betes axhoptla Barat /ta/S4r/ herhenan atu meng Ramee Ress parepac ands ‘Sola, BF Kesehatan f ' t { ' 1 1 1 ' ‘ { ‘ { { ' 1 L.Data Din Anda p00 HRA SHLD stint ie 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktsk/Khinit Pratama, cCMUAMNE STangnal Rertunong No-one ‘er penton And utero ertanyocn dengan member tnd "pods hlom YA/TDAK Jowaban yong pith merapatonpendopot Ann "F|Rnakah oda Fetupas Administra yang ielayan anda oT {3 |Apakad anda mendapatian informant yang la eran prosedar playanaa TRUST “+ [Rosia tempat dada rang tang cup unt sem paten Fang belang v '_[Apakah wal tang antran jak anda mendafarsanapal dengan masak ka PON GoRTa7 Secon me | ‘6 [Ragas Boker meaktanpeserisaan dan mesjastan land Kesehatan ss dengan | (7 inane 7 [Rvaiah pemericsaan dan Konsalas yang diberion doer eh da 6 meaR? 7 ! 7 [Apakal anda mendapatian pelayanan yang tama dengan Pouca nya? V ! 1 ‘9 [Apaka pelayanan yang anda teria dl Fasltas Resohatan nl tanpa Baya ambahaa? v ! |thecuall tas permintaansendi) | [30 |eeskat TF telson perballan atas eluhan yang permah Anda sampallan? 7 1 1 |, Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerTy BeSKeschatan Rasetenearana Poona KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) ‘ ‘Poets RNAI, ‘Unk memastkanhiaitspelayanan yan diberikan leh Pvskesa/ Der Praktl/ Kei Ptams yang melayan PesertaKN-KIS, maka ‘am supa bereria bah apa Rapah/ibu/Sdr/hetkenan untuk engi erm KESSAM in “ovina Kash tas partsipasi onda Solam, BPS Kesehatan 1. Data Dirt Anda 1. Ne. Kartu JAN ” rag © 2 ein Relamin Net (atom s dengan ent) 4 ama Penteas/Date Pra Rk Protame Lo ‘Tanga Berkunjong ‘Ber penilion Anda untuk sett ertnyoan dengan member tonda "Xp kolm YA/TIDAK Jawobon yong ph merapokan pendopat Anda No ____ PERTANYAAN. ya | tak Apa Wot dn om pra polyanan ssl dean yang tec pada papan mama? 7 [Agata ada Pagar Abst yang meyer ana [Rpt anda endpotkan formas yoann ea prosear peayanan NCR? a a ‘Sapa wa tanga arian sak anda acadatar saapal dengan aso Ke pol doktor frsrang dari 30 meni : 7 Aah Boker waa PERE an Aaa SE a an josie [pain ands we "> [aka pelaanan yang anda evina a Falis Rehan in ana Baya abana? [ecu ats permintan sendit), To [Aaa FRETP melatakan prbailan ata elon yan pemak And pain? (cg § SUS ete 11, Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan. Dipindai dengan CamScanner eaneeccenenenannnnyf (6) BUSKesetiatan ~~~ Seaton ban ed KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) Wh eee NAS ‘Unik memati koalas pelayanan yang erika leh Puskesmay/okter Prabtik Kk Prats yang melayon Peseta MIS, mak ‘ea sangaterterina kath pata Raph /S4r1 L.Data Diri Anda No. Korea TN Zhen anew comin {enahon dis dengan bens) ‘4. Nama Paskesmas/Dolter Pratik Pratama 5 Toman Berkunfung henan untuk mel FormlrKESCA in ‘Tenia Kawi ats partiipas anda ‘Slam, BPS Kesehatan ‘eri person Anda enuk ein pertanvaen dengon member tana" ade holomYA/TIDAK Jowabon yng pth merpaban pendepat And ‘NO. ya | TiAK [ARSRai da Pega Admits yang capa anda [Arata ads wendapsion normal yang las UP proseur peayonan OCR [Rosa tevpat dada rang ange cup Unk emu paion ang STRONG? ‘5 _[Apaka waka tuna anion sejak anda mendaftar sampal dengan mask ke pol dakar rang dark 30 meni? [Apa Doier melakakan pemariaan dan meojlaian oni ercatan andy ga fae [Apskal pemeritsaan dan Wonaulon yang aber GOW WOR Gan ENR [apaah nds mendapatian pelayaranyongaaiea dengan Panes inno? [apa playanan yang anda eros asin Kesehatan al apa aya anna? |ecual ata permintan send) [Anakah FIT mclaaan perbatan ata Rlahon yang porn Anda sompaian? eel Dipindai dengan CamScanneri BRISKesehatan ane ge ie KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) Yeh Peseta [ANAL Uncak memastican kia pelsyaan yangdberttan le Pushes oer Prabtih/Rik Petar yong meloya Peers MIS maa ‘em sangtberterima ksi apa apah/T/Sd Reena nt ineng Formal KESSAM i “Trims Kath 33s partpss anda Solan, BFS Kesehatan 1. Data Diri Anda xe kare outcome A829 1489) 1. No MP (mohon dist gan beat) 4 Nema Peshoenea/Dekter Pratt et Pratams acMde ‘Tanga bertonong tWA40-20z2 ‘er peniloion Anda untuk stip pertonyuan dengon membert tana “X" pode holom YA/TIDAK Jowaban yong dipith merupakmn pendopat Anda No PERTANYAAN JApaKah Hat dan Jam pra pelayanan senual dengan yang evant fads papan nama TIDAK [pa oda Petagas Abia yang melyaaT maT "7 | Apakal ana mendapatian intarman yang jas akan prover plan TORT "7 [Rea eat dada aang Tne coup wnt seas pasa yang ern ng? "5 [pakah wake tune antrinn sak anda endafar spa dengan mask pa jrurang dart 30 mene? i “S [Arakab Doktor mclakan pemertsoan dan meejlastan Wand erchatan andy Tongan fue 7 ieakai pemeritason dan Konalaal yang dibrton Gr eh aan @ meni [ipa da mendapatianpeayanan yang sama dengan Pain aia? pata pelayanan yang anda trina dl Fails Kesehatan al apa Baya ambahanT [eccual tas permintaan seni) [asa FTP wan pean was Ron apr Anata? WAI ALICE G5 1, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner+ Belskeschatan KESAN PESAN SETELAH LAYANAN Di FKTP (KESSAN) von eset RNAI, ‘otek mensshan haat ayonan yang dberitan le Pskesnas/Dober Prati link Prat yang melayon Pert KN-KIS, maka pail Rapa/ba/Stf\bevkenan uk gl FormatrKESSA in, “Tria Kash ta partipas eda Salam, BPIS Kesehatan ie ais 7-95 4 Et oc is dep bens a Zenl— “4. Nama Puskeamas/Dakter Pak Mink rata ‘8 Tangzal Berkonfong ‘er priloan Anda wns sto ertnyoon dengan member onde pa klo YA/TIDK.Jowcbon yng epitymerypakonpendorat Ando 7 Resa pmeasan dn ana yang een die Th dar OMEN [pat anda mendapaianpeaynan Yanga eng Psen NT [aaa pean yang andra Faas Rehan il pa Daya anbabaa? [eects prmintzan send) To [apaan FTP acon perbalton was lon yang era Avda sara? ‘ t ' ' 1 t { ' ' ‘ NO PERTANYAAN ya] TIDAK { [pa in dn Jon poke playanan seal dengna yang canta pods pep ana? | ! i RRS aa Peas Aisa ang Tapa aT : 7 am Tha aaa Yang as oR promeTar paayaaaR RN [asta ands endo ana as oa preter paayaaaaT “Ta rap dad aan tes CORP wns pases Fa BRIM re Spa wa tn Strnn sak and aca spl dengan ask Fs fll oe Vrrang dart 30 mene? . A ra Date seakian pemartaan da en)astan Fonds Ketan ada Ue jest 5 (= =_ [4 1 Hal apa menurut anda yang masih pertu dilakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerGj BPISKesehatan Bata erwesygan jean Seat KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) “Yoh Peserta JRN-KIS, ‘Untuk memastikan kuabitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat herterima kasih apabila Bepak/Ibu/Sdr/i herkenan untuk myengist Formulir KESSAM in ‘Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPIS Kesehatan 1, Data Diri Anda Ena aa RN 489) 254% 7 Jen elarin hot (eonendet dengan bor ek 4 Nama Puskesimas/Dokter Praktik /Whnik Pratama CH 5. Tange Berkunhing ‘Beri penitoiom Anda untuk settap pertanyoan dengan memberl tanda “X" poda kolam YA/TIDAK. Jawaban yong dipilih merupakan pendopat Anda NO PERTANYAAN YA TIDAK 1 fan Tarde am Sepang aRSTRIRAT | 7 [ipa ada Petugae Aaimnistraa yang mcayanl anda = 3 Ppa ands mendapatcnaforman yang elas tal prosedar paayanae RRS? [4 [Apateah tempat duduk dl rang tunggu colup untuk sermua pasien yang beriuniuna? 4 E ‘S [Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter curang dart 30 mente? . Ee ' 1 [Apakah Dotter mlakakan pemeriksaan dan menjelanan Konda esehata anda dengan : lbaik? uM 7 [ipatah pomericzan dan Kansalad yang diberian doer Ich da G meni? > — : 3 [hpatah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasion aianyat? i | [3 Papatan palayanan yanganda trina Ut Falitas Rescatantaltanpa aya tmbahaa? w kecull tas permintaan send) | [io Japakah FTP melatakan perbaitan atas Feluban yang pemah Anda sampalkan? = | I, Hal apa menurut anda yang masth pertu dilakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerTo BhUsKeschatan KESAN PESAN SETELAH LAYANAN OI FKTP (KESSAN) $ ‘ook memasthon sls playa yang brian leh Pushes /Bekte rab Klik Pratama yang melayai Pera] KIS, mak ‘a segattrtrin ae pati Rapa /h/S/iberkramnte agi Femi MESA i ‘Tera Kat ate parcps anda ‘Sola PIS Kesehatan |. Data Divi Anda owt apare 98 Sees tenner he rs al 'STangel Bekenjong ‘ev peo Anda eto stop pertnyaen degen member tnd pas hoorYA/TIDAK, Jwabon yong dps mervpokonpendpat Anda vo] aaa PERTANYAAN sth art Jom rac playa sen ena ana eran pa papa maT [Rai aa Pega Aba pg mT [Reich a mendapatian norman yang jar ean proadar plyae TERR [fests espa dda raat cabap untae price ya "5 Ara waa ngs ant we anda OST nana pa ake a pa en ae pl Tle © [feaiah Doki sean pertaan dan nen) aan Konda schatan sls cog 7 Ava penseicaan dan avsakan yang aibelandaKer Aah a @meaAT Oe rr Fae cieis |S} (E {Raa pelayanan yang anda ena Flas Kesehatan al anpa Days ERAT [kecual tar permintaa end} {| Apa FET can perbaltan atar elon Yang pera has tapi? i i i / MH. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan i i ' i Dipindai dengan CamScanner7} BPISKesehatan NOL tareernet nat \KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) ‘ ene aS ‘tk meson hats plyananyang kerio lh Pskesos Deer Frat rata yang melon PeseraAI mak ‘isngt eterna achat Raha /S7 ereran ck eng Fel ESSN “Teva Kah ata paras anda Sota, 9 Kesehatan Lomb anda pee A¥Ab 5094) ees ene ils tp nt pp ne ne rn UA rin ete ppt 7 PERTAWAN wa [tae "TAs a dn Jom aki plan sea deg ang oa PS NP aa eas Aa yang napa RET 1 sia saa en dapston oman yng a a pastor ayaa TT 7 [esi ea Soe ran na ap a TE DRT SR Sa ea na RR TPT frag dar 30 ment ip kr ein perc a wan Te jose eo [sta ata cpa payne Unga ae aT {3 Piptaplyann ang ands ria Far erohatan lap bap aaa? cca was permite i} 1 rach FE san pram was Khan ang pea Ana pT Cacdelcrl dé anda yang masth perla dlakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannereG Toy BPISKeschatan ! eeennnnnnann, KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) i. Yen Perea RNAS {inca memoxthon hoa te payin yang dberhan leh Poshexay ok Amssangatberterima bah apa Rapa i terbenan ut rake rata yang melayan Peseta RIKI as egies Formate RESSAN “Tove Kath ats partipn se Salam, BFS Kesehatan L.Data Dirt Anda 2 hen ten ” NA 9 {Now abo sgn tena) {Rims Pteaman/tter lei Pata Sine Rene ao fr ean ds nah tp pero degen member ton pelo 4/TIDAK Joon og pth meepte prdoet nde No PERTANYAAN aye laroex Tara War dn farm prakkpelayanan sevual dengan yang easton pda papan Sasa? [Apa ada Petogas Almansa yang caveat anda {Resi anda mendapatn formas yang las ra prosedor poayanaa POR RIET + [Rosia tmp dada dT rang ona cap wnt cian paicn ya baranng? "5 [aah wal vn anvan ak anda rndafartmpol dengan maak a pa Zier Jeorane dar 20 mente? (© [Rah Dalarmciakatan peer Rana an naan Kole eran a ae 7 [Aaa pemeritaan dam ansaid yang Uber GORer IO dar Gwe? ‘8 [pata ans mendapatian playanan yang ama dengan Puen anya? [pata pelayanan yang anda era Fast Kesehatan tanga aja aniaa? [tecuall ata perminta seni) ded ys cdelejd | é 10 [pala FTP taka pealkan ate Kahn yang pera Rida sarpsEan? 1, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilalukan perbatkan terkalt dengan pelayanan a Dipindai dengan CamScanner{) BeSKesehatan ASE tearrinwaes rman ae KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) ‘Uniok memasthan koi peayanan yang erika oleh Husemay/Dter alk Kink rat ‘a sant eres kash pata Rapa bu/Sdr/ Behera unk meni! Formal RESAN er yang melaya Meera OKI ks {te tls pr de Som ts ehatn 1 Data int Anda tetoet 2heuntcone id 4004 4 20S heaton dt reat 4. Nama Puskesmmas/Dokter Praktik/Klinik Pratams =? Stent topng eer corde rie Ad tt prtanen gr amr nd paseo HUE jae oth ptr pnp ne nO PERTANYAAN: YA TIDAK 1 SS Ee a saan ERT RR REET 1 Sa a RTT 0 = 1 Ra on I Sa aa aE SRO RST EEGT = 3 Ra an a RR aR OTTO Serene lata Was Ra ar aa pa a na a fc : De cS Se = Oe tenant prints ary Ta PE a I Fn PTT a Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannereS @ ‘BeSKeschatan ‘assaying ea ota KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) . Yih Peserta IRN-KIS, Untuk memastkan kualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, males ami sangat berterima kasih apabila Ropak/ Thu /S4r/1 herkenan wntuk mengie! Formule KESSAM i ‘Terima Kasih ates partinipas anda Salam, BPIS Kesehatan 1. Data Diri And: Tree wr1o Gig af GC 2 Jens Kelaenin AL NOP (mohon dich dengan benst) 1 S. Tanggal Berhunjung, “ Beri peniloton Anda untuk vettap pertanyvan dengan memberitanda "X" pod kolom VA/TIDAK. Jawabon yang dipitvh merypakan pendopat Anda No PERTANYAAN YA, TIDAK 1] Apakah War dan Joma pratik pelayonan sesual dengan yang tercantum pada papan nama? UE 2 |Apakah ada Petugas Administra yang melayanl and om [3 _ [Rasta anda mendapatian iatormani yong elas teal prosedur pelayanan FO-RIST eR 4 _[Apalah tempat duduk di rwang tangas cokup untuk semua pasien yang beriunjuna? ° ‘paslen yang berkunjuna 5 [Apakah walt tung antrian sak anda mendaftar sampal dengan masuk Ke poll dokter Neurang dart 30 menie? _— = ‘© |Avakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan Kondisi Kesehatan anda dengan bike 5 Le 7 [Apakah pemeritsaan dan Konsaliasl yang diberitan doKterIebin dai @ mean? a @_[Apakah anda mendapackan pelayanan yang sama dengan Pasienlainnyar? Ye [Apaiah pelayanan yang anda terima dl Pastas Kesehatan il tanpa aya tanbahan? |] (kecuallatas permintaan sendiri) = T0_[Apakab FTP melakakan perbalkan atas Keluhon yang pernah Anda tampallan? — 1, Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbaikan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner enccancnannnon KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) ‘Untok memanthan huatasplayanan yang iberian oh Rukewmse/Doltr Prabte/Riik ratama yang melon Peseta RK! a ‘ani sanatberteria hah pata Raha /Vherkenan uta ent Forme KESSAN a “Teri Ka as prtipst ane ‘Sola, BPI Kewhatan Data Dirt Anda Lea MV Ths BL {NeW (chen di dengan ena) 4 Nama Rskesmas/ Daler rab Prat Faia STangrl Berkonfong ae ‘er peloton Anda wre stan pertnyuondengn member ton pode kolo YA/TIDAK Jowobon yang pth merepohen pedpet Ande %0 ERTANTARN ee TS Rae RTS RTT S lice TTT a oT |e eae ‘ free aar'somea : = { (6 TApakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjclaskan Kondisl Kesehatan anda dengan = ~ ne .e, i LT = 1 emnererer aT RET} | > Seer 1 [io [apama Fit slat prbollan bas bebiaa yang poraah Rado tompaliaa? ! : i i { anaapemenarat ans yong mah per data era ir denen pln | i i Dipindai dengan CamScanner1%) BPISKeschatan aenteeseen em ea ta © KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DIFKTP (KESSAN) | YON Peers NAS, Unk memastitankoaiasplayanon yg iberihan leh Pussy okt Drak rata yang mela Peers KIS mak ‘am sangt betes hah opal palo /Sdr/ bevkena nt eerie Formal KESSAN Terma Kath ta partcpal anda ‘alam, BPI earhatan trek ements 6 SY 9e% Same Y AN (ahen in denon bens) i ‘4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik /Kliik Pratama crete ‘Tango Rerkunone ow 1981 ‘ers penonm Ando nto ep pertonyen dengon member tandy poe ol YA/TIDAK Jowaban yong pis merpatan pendspat Andy [asa a im Jo pak pelayaran sual dengan ya ect pada paar ma | Ansa ada tags Adnan yang lyse aRAT 1 fps ada mepadan normas yas eat prose peayanan JORIS? a er [iat wa a niin wanda ena apa nga OER Pa ane rang dart 30 men? saan Deer lan pemertsaan dan me elstan nd eahatan anda ema 7 [ASS pomeranian Ransinipang bec Goer eR dan eT [Apa anda dapat plganan yang ea Sragan PA AT 1 apa pega yng anda eine Fass Resehatan al apa bya bane? (cul tas permease se) 1 [ipsa FFP lain pera tas Kuban yang peaah And spain? NUTS} cf sts} ist ¢ 4.Mal aps menurat anda yang masth peru dilakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner75} BRISKesehatan NE en tpersgen inet KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) . oe a cet ‘kami sangat berterima hasih apabsla Rapak/Tbu/Sdr/i berkeran untuk mengist Formulir KESSAM ini, sai nein moe Casa oc eoeo uals a4 5k64 5. NaH (maken ds dengan ena) i. 4. Nama Puskesimas/Dokter Praktik /Klinik Pratama Cunése Tanga Bevankng aon ‘ert enon Anda untuk setion ertonyan dengon member ond pode klom YA/TIDA.Jomabon yang pith merpobon pendopat Ads No PERTANYAAN TIDAK 1 apna Ha dn Jn rai pelayanan ssi dengan yang eran Fas pan mama Fata aa Pega Ra yang apa on “pa a endapaian arm yn aH pra ya TTT “Tia ep Sada rang ag Cp a ena pase ng bean? a ferang ant 30%men?| 2 [pata Dolier mean pene dan naan Kona ewan ana ane 2 7 psa pee aan dan Kaa yang Ube FDS CART psa a adapta papa yang eng Posen aT Ra pay arin Faas Reset a apa Baya ana [cua as permit seni) ssa TP clan prion aa aan Yan pera Ads apaan? TSS {S| dels Dipindai dengan CamScanner