DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286
SURAT RUJUKAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 440/ /PKM-CKS/ /2021
Kepada : ………………………………..
Bagian : ………………………………..
Di : ………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Anamnesis : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………….............
……………………………………………………………………….
Diagnosis : ……………………………………………………………………….
Therafi : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih dan mohon informasdi selanjutnya atas
pemeriksan serta penanganan pasien tersebut.
Cikeusik, …………………..20210
Yang Memeriksa
NIP.