Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT RUJUKAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 440/ /PKM-CKS/ /2021

Kepada : ………………………………..

Bagian : ………………………………..

Di : ………………………………..

Mohon Pemeriksaan / Pemeriksaan terhadap Pasien ;

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Anamnesis : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………….............
……………………………………………………………………….
Diagnosis : ……………………………………………………………………….
Therafi : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih dan mohon informasdi selanjutnya atas
pemeriksan serta penanganan pasien tersebut.

Cikeusik, …………………..20210
Yang Memeriksa

NIP.

Anda mungkin juga menyukai