PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Jl. Jenderal Sudirman Km. 425 Sengayam, Pamukan Barat, Kotabaru – Kalimantan Selatan 72184
E-mail : rs.sengayamktb@gmail.com

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Dari :
Bersama ini kami kirimkan seorang pasien untuk Rawat Inap atas nama :

Nama :……………………………………………..
Tgl/Bln/Thn Lahir :……………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. Rekam Medis :……………………………………………...
Diagnosis :………………………………………………
Tanggal :…………………. Jam :…………………WITA
Untuk dilakukan rawat inap atas indikasi :………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Rencana asuhan yang akan diberikan :

1. Rawat inap
2. Rawat inap dengan isolasi
3. Rawat intensif (ICU)

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Perkiraan hasil asuhan :

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Sengayam, 2024
Dokter Yang Memeriksa,

……………………………