PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN

KECAMAMATAN CIWIDEY

PUSKESMAS CIWIDEY
Jl. Babakan Tiga No 66 Ds Ciwidey Kec. Ciwidey
e-Mail : pkmciwidey.bandungkab@gmail.com

BUKTI PEMBAYARAN
NO : …………………………..

Sudah Diterima Dari : …………………………………..

Nama Pasien : ………………………………….
Nama Dokter : ………………………………….
Untuk Pembayaran

Fisioterapi ………............ Rp. ………………………….

Fisioterapi ……………. Rp. ………………………….
Obat-obatan Rp. …………………………..

Total Pembayaran Rp. …………………………..

Terbilang :

Bandung,…………………….. 2023

Dokter Penguji / Pemeriksa