(KOP PUSKESMAS)

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ........
NOMOR :..................

TENTANG
PENETAPAN PESERTA PROLANIS DAN KLUB PROLANIS
PUSKESMAS........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang :
a. Guna meningkatkan derajat kesehatan bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan khusus penderita Diabetes Melitus di Puskesmas .................., maka
perlu dilakukan kegiatan kegiatan promotif preventif.
b. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut dipandang perlu adanya
pembentukan Klub DM dan HT
c. Bahwa untuk keperluan dimaksud, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas .........
Mengingat :
a. Undang undang No 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial Nasional
b. Undang-undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
c. Perpres No 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas perpres No 12 tahun 2013 tentang
jaminan kesehatan
d. PMK No 70 Tahun 2013 tentang jaminan kesehatan pada jaminan kesehatan nasional
e. PMK No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan
nasional
f. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1 Tahun 2014 Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk klub bagi penderita penyakit Kronis pada puskesmas yang selanjutnya
disebut dan diberi nama ‘............’
Kedua : Klub berfungsi sebagai :
a. Sebagai wadah untuk kegiatan promoti dan preventif
b. Sebagai wadah untuk bertukar informasi
c. Sebagai Wadah untuk Kegiatan Sosial Lanjutnya
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dalam
penetapan ini ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS.............
KECAMATAN.........
KABUPATEN.............

NAMA KEPALA
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas………………..
Nomor: Tahun ……..
Tanggal:

TENTANG
PENUNJUKAN NAMA-NAMA PASIEN PROLANIS
UPTD PUSKESMAS………………KECAMATAN……………..
KABUPATEN……………….

Nama Club :
PJ Club :
No hp :

NO NAMA NO BPJS UMU JENIS DIAGNOSA ALAMAT NO HP

R KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS.............
KECAMATAN.........
KABUPATEN.............

NAMA KEPALA