Lampiran 26 : Format Naskah Surat Keterangan Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ARANIO
Alamat : Jl. Ir P. M.Noor Km 27 Kecamatan Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email:aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : KS.02 / /PKM-AR/TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

======================( Nama Dokter Pemeriksa ) ==========================
Dokter pada UPT. Puskesmas Aranio, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang di ucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Mmmmmmmmmmm
Jenis Kelamin : ……………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Atas Permintaan : ……………………..

Pada pemeriksaan fisik, kami dapati :

Kesehatan Badan : Baik / Tidak Baik

Paru – Paru : Baik / Tidak Baik
Buta Warna : Normal / Partial / Total

Dan berpendapat, yang di periksa tersebut : ( SEHAT / CUKUP SEHAT / TIDAK SEHAT )
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Persyaratan melengkapi berkas sertifikasi
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan: 5 Juli 2022

Catatan Hasil Pemeriksaan :

Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 72 kali/menit
Golongan Darah :B

Ditetapkan di : ...................................
Pada Tanggal : .
…………………………

Dokter Pemeriksa

Nama………………………..
NIP………………………….