SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

KONTROL ULANG KONSELING GIZI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................
Alamat lengkap : ..................................................

Sehubungan dengan penyakit Diabetes/Hipertensi* yang sedang saya derita,

setelah melakukan konseling gizi, saya menyatakan bersedia melakukan kontrol
ulang konseling gizi sesuai dengan kesepakatan jadwal yang telah ditentukan, untuk
kebaikan saya dan tujuan kesembuhan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggu- sungguhnya.
Terimakasih.

Kaliwungu,
Yang memberi pernyataan

......................................................

Mengetahui Saksi :
1. Petugas Gizi Puskesmas Kaliwungu

......................................................