DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONDOK SUGUH
Jl. Lintas Barat Bengkulu - Padang Km.199 Kecamatan Pondok Suguh
MUKOMUKO 38366 – PROV. BENGKULU
1. Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Kanya Ahmad Kusuma dokter Pemerintah
pada Pusat Kesehatan Masyarakat Pondok Suguh Kecamatan Pondok Suguh
Kabupaten Mukomuko, Pada hari ini ................... Tanggal ...... ...................... 2018..
telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : .......................
Umur : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................
.......................
Keperluan : .......................
SEHAT
2. Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata
TIDAK SEHAT
Dengan data sebagai berikut :
a. Baik untuk Semua jenis pekerjaan
b. Baik untuk Jenis pekerjaan tertentu
c. Diterima dengan syarat
d. Sementara tidak baik, perlu berobat
e. Tidak baik