Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONDOK SUGUH
Jl. Lintas Barat Bengkulu - Padang Km.199 Kecamatan Pondok Suguh
MUKOMUKO 38366 – PROV. BENGKULU

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ /SKK/PKM-PSG/I/2018

1. Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Kanya Ahmad Kusuma dokter Pemerintah
pada Pusat Kesehatan Masyarakat Pondok Suguh Kecamatan Pondok Suguh
Kabupaten Mukomuko, Pada hari ini ................... Tanggal ...... ...................... 2018..
telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : .......................
Umur : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................
.......................
Keperluan : .......................

SEHAT
2. Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata
TIDAK SEHAT
Dengan data sebagai berikut :
a. Baik untuk Semua jenis pekerjaan
b. Baik untuk Jenis pekerjaan tertentu
c. Diterima dengan syarat
d. Sementara tidak baik, perlu berobat
e. Tidak baik

3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana perlu.

Keterangan Dikeluarkan di : Pondok Suguh


Pada Tanggal : .........................
Berat Badan : ........ Kg
Dokter yang memeriksa
Tinggi Badan : ........ Cm
TD : ........ mmhg
Buta Warna : Ada / Tidak ada
Paru-paru : Baik / Tidak baik
Dr. Kanya Ahmad Kusuma
Jantung : Baik / Tidak baik NIP.19820801 200803 1 001

Golongan Darah : ......

Berlaku selama 3 (tiga) bulan

Anda mungkin juga menyukai