PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIWU
Jl. Tani No.42 Kecamatan Tiwu Kode pos 93963 Telp 085298245863
Email : puskesmastiwu@gmail.com

KELOMPOK SURAT RUJUKAN KIA R/1/b

NO : 449/ /KIA-PKMT/ /2023
A/B1/B2 Tanggal :
Jam :

Perihal Rujukan Pasien

JENIS JAMINAN: NO:
RUJUKAN JKN NO:

Kepada Yth,
Direktur / Dokter BLUD Djafar Harun
Cq: Dokter Spesialis OBGIN
Di
Lasusua.
Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya kepada
penderita:
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
1. Anamnesis :
G....... P..... A.... AH..........Org
HPHT: TP: UK: minggu hari
2. Riwayat persalinan yang lalu: Normal / Tidak Normal
Bila ada kelainan, sebutkan ..........................................
3. Pemeriksaan fisik
a. KU: BB: Kg, TB: cm, LILA: cm, LP : cm
b. TD : mmHg, Nadi: x/mnt, Suhu: 0
c, RR: x/mnt
c. Inspeksi:
d. Palpasi : TFU: cm, PUKA / PUKI, TBJ: gram, Letak :
e. Auskultasi : DJJ : x/mnt
f. His : Ada / tidak
g. Pemeriksaan dalam :
h. Lembar Observasi (Bila Perlu)
4. Pemeriksaan Penunjang :
5. Risiko yang ditemukan:
a. ………………….
b. ………………….
6. Obat – obatan yang sudah diberikan :
7. Tindakan yang sudah dilakukan :
8. Diagnosa :
9. Keadaan pasien saat tiba di RS :

Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk

(...........................................) (................................................)
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWU
Jl. Tani No.42 Kecamatan Tiwu Kode pos 93963 Telp 085298245863
Email : puskesmastiwu@gmail.com

SURAT RUJUKAN KIA

KELOMPOK NO : 440/ /2020
A/B1/B2
Hari :
Tanggal :
Jam :
Perihal Rujukan Pasien
JENIS JAMINAN: NO:

Kepada Yth,
Direktur / Dokter BLUD RSUD
Cq: ...........................................
Di
Lasusua.

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya kepada penderita:

Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Golongan darah :
Jenis Kelamin bayi : L / P
Umur Bayi : Hari Jam

Kasus Neonatal :
1. Keluhan Utama :
2. Anamneses
a. Umur kehamilan ............................................ Minggu
b. Cara Bersalin: Spontan Tanpa Alat ( ), Forceps ( ), Vacum ( ), Sc ( )
c. Persentase Bayi : Kepala ( ), Sungsang ( ), Lintang ( )
3. Pemeriksaan fisik
a. KU: As :
b. VS : x mnt, Rr : x / mnt, Suhu : 0
c
c. Asfiksia: Tidak ( ), Ringan ( ), Berat ( )
d. Berat Badan: Saat Lahir: Gram, Saat di Rujuk: Gram
e. Gejala yang ditemukan : (Beri tanda yang sesuai)
Demam ( ), Sesak ( ), Kebiruan ( ), Kejang ( ), Memar / Luka
Bengkak ( ), Kelainan Kongenital ( ), dan lain-lain:............................
f. Faktor resiko yang ditemukan:.............................................
4. Diagnose sementara :
5. Obat dan tindakan yang sudah diberikan
a. Obat belum diberi ( ), sudah diberi ( )
Bila sudah diberi yaitu : .................................................
b. Tindakan yang dilakukan : .............................................
6. Keadaan saat dalam perjalanan
7. Keadaan saat sudah serah terima di RSUD
Mohon kiranya mengirim surat balasan rujukan kepada kami, apabila penderita
ini telah sembuh, atau keluar dari perawatan di Rumah Sakit, Atas perhatian dan
bantuannya diucapkan terima kasih.

Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk

(...........................................) (................................................)
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWU
Jl. Tani No.42 Kecamatan Tiwu Kode pos 93963 Telp 085298245863
Email : puskesmastiwu@gmail.com

SURAT BALASAN RUJUKAN

NOMOR : 440/ /2020

Kepada Yth,
KEPALA PUSKESMAS TIWU
Cq:..............................................
Di
Tiwu
Dengan hormat,
Mengharapkan kembali penderita:
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Diagnosa Masuk:
1. ............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
Cara pulang : Diijinkan Dokter / Pulang Paksa / Rujuk ke RS lain
Keadaan Pulang : Sembuh / Perbaikan / meninggal ( <48 jam >48jam)
Tindakan yang sudah diberikan :
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
Perawatan Lanjutan :
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
Diet / Pantangan :
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
Disertakan waktu pulang
1. Foto Rontgen / USG / EKG
2. Hasil Laboratorium
3. Surat Keterangan Lahir / Sakit / Kematian

Lasusua, 2020
A/n. Direktur
Dokter yang merawat
(.......................................)
NIP.