RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

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I IDENTITAS PASIEN
a. NAMA PASIEN :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No BPJS/KIS/JKM :
II Keluhan utama pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum:
b. GCS :
c. TTV
TD :..................mmHg
N :..................X/mnt
P :...................X/mnt
S :..................0C

IV Diagnosa :

V Tindakan Yang telah dilakukan

a. ......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. ....................................................................................................................
d. ............................................................................................................................
e. .........................................................................................................................

VI Terapi yang telah diberikan

a. ......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. ....................................................................................................................
d. ............................................................................................................................
e. .........................................................................................................................

VII Alasan merujuk :

Kupang
Dokter Penanggung Jawab layanan

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NIP.