RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS /Jamkesda :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ....................................................................................................................
...................
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
VI Alasan merujuk :
I

Dokter yang merujuk

dr……………………………..
NIP