PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGENTI
Jl.Poros Sigenti-Sigega. No. 72 Sigenti.
Email: pkmsigenti6@gmail.com

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. RM : Tanggal Masuk :

Nama : Diagnosa Masuk :
Tanggal Lahir :
Alamat : Tanggal Keluar :
Unit Layanan : Diagnosa Keluar :

Dipulangkan dari Puskesmas dalam keadaan :

Sembuh Pulang Paksa

Rujuk ………………..................................... Meninggal
1. 2. Kontrol
a. Tanggal :
b. Waktu :
3. 4. Lanjut Perawatan di Rumah (Pengobatan, Perawatan Luka, dll)

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
5. 6. Aturan Diet/Nutrisi

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
7. 8. Obat-obatan yang masih diminum

Nama Obat Dosis Efek Samping Ket

9. 10. Aktivitas dan Istirahat

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
11. 12. Lain-lain

Sigenti,…………………………………..20…….
Pasien/Keluarga Perawat/Bidan

…………………………………………………… ……………………………………………………

Mengetahui

………………………………………………