PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Taman Unyil Alamendah No. 7 Kecamatan Rancabali
Telp. (022) 5927075 e-mail : pkmrancabali_bandungkab@gmail.com Kode Pos 40973

NO REGISTER (Diisi Petugas)

PEMERIKSAAN COVID DENGAN TES CEPAT

TANGGAL : ….............................................................
TEMPAT PEMERIKSAAN : ….............................................................

IDENTITAS
NAMA : …..............................................................
NIK : …..............................................................
JENIS KELAMIN : L /P
TANGGAL LAHIR / UMUR : …..........................................................
ALAMAT : …..........................................................................................
….............................................................................................
NO HP/ WA : …......................................................

FAKTOR KONTAK/ RIWAYAT PAPARAN

Dalam 14 hari terakhir, apakah memiliki riwayat perjalanan?
Bila YA sebutkan kota : ….................................................
Tanggal perjalanan : ….................................
Dalam 14 hari terakhir, apakah ada riwayat kontak dengan kasus positif/ suspek?
Bila Ya kapan ? …...................................................
Kasus Suspek / positif a.n …................................
Inform consent
Dengan ini saya telah mengisi biodata dengan benar dan bersedia untuk diperiksa Covid dengan
metode Rapid Tes. Saya juga bersedia mengikuti rekomendasi dari petugas kesehatan terhadap hasil
pemeriksaan ini.

Rancabali, …………………..
Pemeriksa Yang diperiksa

( ) ( )

HASIL PEMERIKSAAN (diisi Petugas)

Suhu Tubuh : …...............
Hasil rapid tes : NON REAKTIF / REAKTIF

CATATAN/ REKOMENDASI :
….................................................................................................................
....................................................................................................................